Risultati del trattamento dell'incontinenza urinaria nelle cure primarie: cogestione dell'APP e consulenza elettronica (OUTPACE)

Il peso dell’incontinenza urinaria sulle donne americane è immenso: sebbene sia stata condotta una grande quantità di ricerche sulla qualità delle cure in molte aree della medicina e della chirurgia, rimane una relativa scarsità di dati riguardanti la qualità delle cure per le donne con incontinenza urinaria ( interfaccia utente). L'IU è definita dalla International Continence Society come la denuncia di qualsiasi perdita involontaria di urina.(4) Il peso dell’IU sulle donne americane è immenso sia in termini umani che finanziari e continua ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione. Secondo il National Health and Nutrition Examination Survey, la prevalenza dell’IU tra le donne varia dal 38% al 53%.(5,6) Il rischio nel corso della vita di sottoporsi a un intervento chirurgico per IU o prolasso degli organi pelvici è del 20%.(1) Con l’invecchiamento della generazione del baby boom, si prevede che il numero di donne con IU aumenterà del 55% entro il 2050.(7) L'IU ha un impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute ed è associata a imbarazzo, stigmatizzazione e isolamento sociale.(8) Sono necessari interventi di assistenza primaria per l’IU. In una ricerca precedente condotta dal nostro team per fornire il contesto per l’attuale proposta, abbiamo cercato di valutare qualitativamente le sfide e le barriere che i fornitori di cure primarie (PCP) incontrano nella cura dei pazienti con IU. Sono stati intervistati dodici operatori delle specialità di medicina di famiglia, medicina interna generale e geriatria. Gli operatori hanno descritto una mancanza di comprensione di componenti importanti di un esame pelvico. Alcuni operatori di sesso maschile hanno menzionato il proprio disagio nell'effettuare un esame pelvico sulle donne. I medici di base hanno anche discusso dell’incertezza nel raggiungere una corretta diagnosi di IU (incontinenza urinaria da stress, IUS, vs. incontinenza urinaria da urgenza, UUI). C'erano anche preoccupazioni riguardo alle interazioni dei farmaci anticolinergici e alla loro associazione con il deterioramento cognitivo. C'era una generale mancanza di familiarità con le opzioni terapeutiche e il dosaggio e una mancanza di conoscenza della logistica nel riferirsi alla terapia fisica del pavimento pelvico. I fornitori hanno menzionato la necessità di un algoritmo per il trattamento dell’IU. Hanno inoltre descritto le barriere del sistema, tra cui priorità in competizione con altre questioni mediche, limiti di tempo e mancanza di interesse nella cura dei pazienti con IU (non pubblicato).

La cura per le donne con incontinenza urinaria non soddisfa gli standard di cura raccomandati: con l'assistenza del co-I Dr. David Reuben, sono stati sviluppati indicatori di alta qualità per gli anziani vulnerabili che vivono in comunità con incontinenza urinaria.(9,10) La qualità dell’assistenza per l’IU è risultata gravemente inadeguata. Infatti, l’esame pelvico, un’importante misura del processo, è stato eseguito solo nel 20% delle donne anziane con IU. Solo il 50% dei pazienti ha ricevuto cure mediche per l'incontinenza e solo al 13% sono state prescritte modifiche comportamentali, nonostante la sua comprovata efficacia.(10) In un campione di 247 donne indirizzate consecutivamente per nuova o peggiorata IU fastidiosa agli studi del gruppo FPMRS presso Cedars-Sinai, UCLA e Harbour-UCLA, i ricercatori hanno scoperto che le donne di età ≥75 anni avevano meno probabilità rispetto alle donne più giovani di aver ricevuto prendersi cura dell'interfaccia utente. Infatti, le donne anziane avevano meno probabilità di avere un’anamnesi mirata che differenziasse tra IUS e UUI (55% vs 77%, p<0,05), ed avevano meno probabilità di ricevere un esame pelvico (26% vs 50%, p< 0,01) rispetto alle loro controparti più giovani. Tuttavia, i tassi di avvio della gestione comportamentale erano bassi sia nei gruppi più anziani che in quelli più giovani, con solo il 30% dei medici di base che offrivano la gestione comportamentale (manoscritto presentato all'American Journal of Medicine).

L’accesso alle cure per le donne latine meno servite con incontinenza urinaria è scarso: l’accesso alle cure specialistiche, che in genere si riferisce alla valutazione di persona in una clinica specializzata, è insufficiente, in particolare per le popolazioni meno servite.(11-13) L’attuale carenza di medici influisce in modo sproporzionato sulle sottospecialità e sarà esacerbata con l’invecchiamento della popolazione.(14,15) Nel 2014 c'erano 3,6 milioni di ispanici anziani (l'8% della popolazione anziana degli Stati Uniti); si prevede che questo numero crescerà fino a 21,5 milioni entro il 2060 (dati del National Hispanic Council on Aging). Le donne ispaniche sopportano un carico sproporzionato di stress e IU mista (14,15), ma possono ricevere cure inferiori rispetto ad altri gruppi etnici. Abbiamo condotto focus group per confrontare le percezioni e le barriere tra le donne di lingua spagnola e inglese negli ospedali pubblici e privati ​​in cura per l'IU.(16,17) Le lacune di conoscenza erano maggiori tra le persone di lingua spagnola.(17) La dottoressa Anger e il suo gruppo di ricerca presso l'UCLA-Olive View Medical Center (ambulatori ambulatoriali dell'ospedale pubblico) hanno quindi cercato di valutare le barriere nella comunicazione e nella comprensione della malattia tra il personale d'ufficio e gli interpreti quando comunicano con donne di lingua spagnola con IU. Sono stati intervistati sedici impiegati e interpreti. Gli ostacoli legati ai pazienti includevano la mancanza di comprensione dell’anatomia e della terminologia medica e l’inibizione delle discussioni a causa dell’imbarazzo. Gli ostacoli legati ai fornitori includevano la scarsa conoscenza da parte degli interpreti del vocabolario del pavimento pelvico e l'uso frequente di personale d'ufficio senza credenziali di interpretariato.(17)k Questo lavoro ha identificato gli ostacoli nelle barriere comunicative che solo le donne di lingua spagnola devono affrontare. In questa proposta cerchiamo di misurare e migliorare direttamente l'assistenza fornita a una popolazione eterogenea di donne con IU, con l'obiettivo di migliorare l'assistenza, migliorare i risultati dell'IU e migliorare la conoscenza e il processo decisionale condiviso, rimuovendo contemporaneamente le barriere linguistiche.

SIGNIFICATO Questo studio è significativo per diverse ragioni. In primo luogo, in entrambi i bracci di studio i ricercatori apporteranno competenze subspecialistiche ai contesti di assistenza primaria, migliorando gli interventi eseguiti in precedenza. Gli investigatori applicheranno una serie di QI che rappresentano le ultime prove della ricerca sui risultati incentrati sul paziente (PCOR) riguardanti i trattamenti non chirurgici per l'IU nelle donne e sono tutti identificabili nella cartella clinica. I QI che abbiamo sviluppato rappresentano un insieme più completo rispetto agli indicatori ACOVE originali, sviluppati da subspecialisti e fornitori di cure primarie. Mentre il progetto ACOVE si concentrava sugli interventi di assistenza primaria per l’IU tra gli anziani a rischio di declino, i nuovi indicatori distinguono tra incontinenza da stress e incontinenza da urgenza, sono personalizzati per la gestione di ciascun tipo di incontinenza e sono applicabili a tutte le popolazioni di donne adulte. Il lavoro precedente del gruppo di ricerca ha dimostrato che, in un gruppo di pazienti ambulatoriali di età pari o superiore a 75 anni risultati positivi allo screening per l'IU (n = 133), una migliore qualità delle cure per l'IU era associata a un miglioramento misurabile nei risultati riportati dai partecipanti. Come misurazioni sono stati utilizzati i punteggi di qualità compositi (percentuale di QI superati per partecipante) e la variazione dei punteggi del questionario IQOL (Incontinence Quality of Life) (intervallo 0-100). Ogni incremento del 10% nel ricevere le cure raccomandate per l'IU è stato associato a un miglioramento di 1,4 punti nel punteggio IQOL (p=0,01), una differenza clinicamente significativa.(18) I ricercatori si aspettano di vedere un impatto molto maggiore sui risultati dell’IU con questo intervento, entrambi i bracci del quale sono stati testati e hanno dimostrato di fare grandi passi avanti nel miglioramento della qualità.

Esistono abbondanti prove a sostegno di varie strategie di gestione non chirurgica dell’IU, tra cui modifiche comportamentali, esercizi per il pavimento pelvico e l’inizio di farmaci per la vescica iperattiva/incontinenza urinaria da urgenza. Tuttavia, esistono ostacoli significativi alla realizzazione di queste strategie a livello di assistenza primaria. Abbiamo identificato i due metodi di erogazione delle cure per l’IU non chirurgiche basati sull’evidenza che hanno il maggiore impatto sull’assistenza. Un ambito di studio da valutare è la cogestione elettronica, che presenta molteplici elementi, tutti ripresi dal modello di successo creato dal Dipartimento dei servizi sanitari della contea di Los Angeles,(19,20) il secondo più grande sistema sanitario pubblico del paese. eConsult (eConsult Health Ltd, Londra, Inghilterra) è uno strumento di consultazione elettronica asincrona sviluppato con l'obiettivo di aumentare l'accesso, migliorare il dialogo, ottimizzare l'efficienza e migliorare la capacità di assistenza primaria. Questa infrastruttura consente agli specialisti di rivedere le segnalazioni elettroniche e, quando necessario, restituirle e formulare raccomandazioni al medico curante. Questo modello consente ai medici di base di gestire le condizioni in modo più efficace e di semplificare l’assistenza se è necessaria una visita specialistica. I ricercatori implementeranno un sistema di consultazione elettronica per i pazienti negli uffici di assistenza primaria in tutti i siti. Recentemente abbiamo confrontato l’assistenza primaria per l’IU tra i sistemi pubblici e privati ​​e abbiamo scoperto che il settore pubblico forniva un’assistenza primaria migliore per l’IU.

L'altro braccio di studio sarà la cogestione dell'Advanced Practice Provider (APP). Gli APP condurranno la parte di educazione del paziente dell'intervento nel contesto delle cure primarie. È stato dimostrato che la cogestione dell’APP ha un impatto maggiore sulla qualità rispetto ad altre misure educative per altre condizioni croniche che colpiscono le persone anziane, inclusa la demenza,(21) e può ridurre sostanzialmente il lavoro necessario da parte dei medici di base. La cogestione dell’APP farà leva anche sulla recente implementazione della telemedicina correlata al Covid-19. Ciò consentirà a un’APP di fornire assistenza incentrata sul paziente in diversi uffici di un determinato sistema sanitario. Inoltre, sulla base dei nostri precedenti risultati sui molteplici livelli di ostacoli alla cura delle donne di lingua spagnola con IU, il team di ricerca includerà nello studio APP bilingui certificate in modo che le donne di lingua spagnola abbiano una piena comprensione di ciò che viene loro insegnato. Ciò aumenterà il loro livello di conoscenza e consentirà un processo decisionale condiviso (SDM) da una prospettiva più informata. Poiché l’IU è una condizione cronica, i pazienti devono svolgere un ruolo attivo nella loro cura ed essere in grado di prendere le proprie decisioni in merito alla gestione dell’IU. Pertanto, i ricercatori misureranno anche se il nostro intervento migliora la conoscenza e il processo decisionale condiviso percepito. Infine, i ricercatori garantiranno che questi approcci siano testati in diverse popolazioni per promuovere un’assistenza equa. Come analisi secondaria, testeremo se il nostro intervento proposto riduce le disparità nella cura dell'IU. Se uno, o anche entrambi, gli interventi proposti fossero efficaci nel migliorare la qualità e i risultati, interventi simili possono essere facilmente implementati nella maggior parte dei contesti. Il successo del nostro intervento potrebbe portare all’implementazione su larga scala di metodi di miglioramento della qualità efficaci, ma al contempo economici, che riducono l’onere dell’assistenza sui medici di base.