Ergebnisse der Behandlung von Harninkontinenz in der Primärversorgung: APP-Co-Management und elektronische Beratung (OUTPACE)

Die Belastung amerikanischer Frauen durch Harninkontinenz ist immens: Obwohl in vielen Bereichen der Medizin und Chirurgie umfangreiche Untersuchungen zur Qualität der Versorgung durchgeführt wurden, gibt es nach wie vor einen relativen Mangel an Daten zur Qualität der Versorgung von Frauen mit Harninkontinenz ( Benutzeroberfläche). UI wird von der International Continence Society als Beschwerde über jeglichen unfreiwilligen Harnverlust definiert.(4) Die Belastung durch UI für amerikanische Frauen ist sowohl in menschlicher als auch in finanzieller Hinsicht immens und nimmt mit der alternden Bevölkerung weiter zu. Laut der National Health and Nutrition Examination Survey liegt die Prävalenz von Harninkontinenz bei Frauen zwischen 38 und 53 %.(5,6) Das lebenslange Risiko, sich einer Operation wegen Harninkontinenz oder Beckenorganprolaps zu unterziehen, beträgt 20 %.(1) Aufgrund der zunehmenden Alterung der Babyboomer-Generation wird die Zahl der Frauen mit Harninkontinenz bis 2050 voraussichtlich um 55 % steigen.(7) Harninkontinenz wirkt sich negativ auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität aus und ist mit Peinlichkeit, Stigmatisierung und sozialer Isolation verbunden.(8) Interventionen in der Grundversorgung bei Harninkontinenz sind erforderlich. In früheren Untersuchungen unseres Teams zur Bereitstellung von Hintergrundinformationen für den aktuellen Vorschlag versuchten wir, die Herausforderungen und Hindernisse qualitativ zu bewerten, mit denen Primärversorger (PCPs) bei der Betreuung von Patienten mit Harninkontinenz konfrontiert sind. Befragt wurden zwölf Anbieter aus den Fachgebieten Allgemeinmedizin, Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie. Die Anbieter beschrieben einen Mangel an Verständnis für wichtige Komponenten einer gynäkologischen Untersuchung. Einige männliche Anbieter erwähnten ihr eigenes Unbehagen bei der Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung bei Frauen. PCPs diskutierten auch über die Unsicherheit bei der Erstellung einer korrekten UI-Diagnose (Belastungsinkontinenz, SUI, vs. Dranginkontinenz, UUI). Es gab auch Bedenken hinsichtlich der Wechselwirkungen anticholinerger Arzneimittel und deren Zusammenhang mit kognitiven Beeinträchtigungen. Es bestand allgemein ein Mangel an Vertrautheit mit den Medikamentenoptionen und deren Dosierung sowie ein Mangel an Wissen über die Logistik bei der Inanspruchnahme einer Beckenboden-Physiotherapie. Anbieter erwähnten die Notwendigkeit eines Algorithmus zur Behandlung von UI. Sie beschrieben auch Systembarrieren, darunter konkurrierende Prioritäten mit anderen medizinischen Themen, zeitliche Einschränkungen und mangelndes Interesse an der Betreuung von Patienten mit Harninkontinenz (unveröffentlicht).

Die Pflege von Frauen mit Harninkontinenz entspricht nicht den empfohlenen Pflegestandards: Mit der Unterstützung von Co-I Dr. David Reuben wurden Qualitätsindikatoren für gefährdete ältere Menschen in Wohngemeinschaften mit Harninkontinenz entwickelt.(9,10) Die Qualität der Behandlung von Harninkontinenz erwies sich als völlig unzureichend. Tatsächlich wurde eine gynäkologische Untersuchung, eine wichtige Prozessmaßnahme, nur bei 20 % der älteren Frauen mit Harninkontinenz durchgeführt. Nur 50 % der Patienten erhielten eine medizinische Behandlung wegen Inkontinenz und nur 13 % erhielten trotz nachgewiesener Wirksamkeit eine Verhaltensänderung.(10) In einer Stichprobe von 247 Frauen, die nacheinander wegen neuer oder sich verschlimmernder störender Harninkontinenz an FPMRS-Gruppenpraxen an Cedars-Sinai, UCLA und Harbor-UCLA überwiesen wurden, stellten die Forscher fest, dass bei Frauen ≥ 75 Jahren die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine Grunduntersuchung erhalten hatten, geringer war als bei jüngeren Frauen Kümmere dich um die Benutzeroberfläche. Tatsächlich war es bei älteren Frauen weniger wahrscheinlich, dass eine gezielte Anamnese erhoben wurde, die zwischen SUI und UUI differenzierte (55 % vs. 77 %, p<0,05), und es war weniger wahrscheinlich, dass sie sich einer gynäkologischen Untersuchung unterzogen (26 % vs. 50 %, p<). 0,01) im Vergleich zu ihren jüngeren Kollegen. Allerdings war die Rate der Einleitung von Verhaltensmanagement sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Gruppen niedrig, wobei nur 30 % der Hausärzte Verhaltensmanagement anboten (Manuskript beim American Journal of Medicine eingereicht).

Der Zugang zu Pflege für unterversorgte Latinas mit Harninkontinenz ist schlecht: Der Zugang zu Spezialversorgung, die sich typischerweise auf eine persönliche Untersuchung in einer Spezialklinik bezieht, ist unzureichend, insbesondere für unterversorgte Bevölkerungsgruppen.(11-13) Der derzeitige Ärztemangel betrifft Fachgebiete überproportional und wird sich mit der Alterung unserer Bevölkerung noch verschärfen.(14,15) Im Jahr 2014 gab es 3,6 Millionen ältere erwachsene Hispanics (8 % der älteren US-Bevölkerung); Es wird erwartet, dass diese Zahl bis 2060 auf 21,5 Millionen ansteigt (Daten des National Hispanic Council on Aging). Hispanische Frauen tragen eine unverhältnismäßig hohe Belastung durch Stress und gemischte Harninkontinenz (14,15), erhalten jedoch möglicherweise eine schlechtere Versorgung als andere ethnische Gruppen. Wir haben Fokusgruppen durchgeführt, um die Wahrnehmungen und Barrieren zwischen spanisch- und englischsprachigen Frauen in öffentlichen und privaten Krankenhäusern zu vergleichen, die wegen Harninkontinenz behandelt werden.(16,17) Bei spanischsprachigen Frauen waren die Wissenslücken größer.(17) Dr. Anger und ihr Forschungsteam am UCLA-Olive View Medical Center (öffentliche Krankenhausambulanzen) versuchten dann, Kommunikationsbarrieren und Krankheitsverständnisse zwischen Büropersonal und Dolmetschern bei der Kommunikation mit spanischsprachigen Frauen mit Harninkontinenz zu ermitteln. Es wurden 16 Büromitarbeiter und Dolmetscher befragt. Zu den patientenbezogenen Barrieren gehörten mangelndes Verständnis der Anatomie und der medizinischen Terminologie sowie die Hemmung von Diskussionen aufgrund von Peinlichkeit. Zu den dienstleisterbedingten Hindernissen gehörten schlechte Kenntnisse des Dolmetschers über den Vokabular des Beckenbodens und der häufige Einsatz von Büropersonal ohne Dolmetscherqualifikationen.(17)k Diese Arbeit identifizierte Kommunikationshindernisse, mit denen nur spanischsprachige Frauen konfrontiert sind. In diesem Vorschlag wollen wir die Versorgung einer heterogenen Population von Frauen mit Harninkontinenz direkt messen und verbessern, mit dem Ziel, die Pflege zu verbessern, die Ergebnisse bei Harninkontinenz zu verbessern und das Wissen und die gemeinsame Entscheidungsfindung zu verbessern und gleichzeitig Sprachbarrieren zu beseitigen.

BEDEUTUNG Diese Studie ist aus mehreren Gründen bedeutsam. Erstens werden die Forscher in beiden Studienzweigen Fachwissen aus Fachgebieten in die Primärversorgung einbringen und so die zuvor durchgeführten Interventionen verbessern. Die Forscher werden eine Reihe von QIs anwenden, die die neuesten Erkenntnisse aus der patientenzentrierten Ergebnisforschung (PCOR) zu nicht-chirurgischen Behandlungen von Harninkontinenz bei Frauen darstellen und alle in der Krankenakte identifizierbar sind. Die von uns entwickelten QIs sind umfassender als die ursprünglichen ACOVE-Indikatoren, die von Subspezialisten und Erstversorgern entwickelt wurden. Während sich das ACOVE-Projekt auf Interventionen in der Primärversorgung bei Harninkontinenz bei älteren Erwachsenen mit dem Risiko eines Rückgangs konzentrierte, unterscheiden die neuen Indikatoren zwischen Stress- und Dranginkontinenz, sind auf die Behandlung jeder Art von Inkontinenz zugeschnitten und auf alle Bevölkerungsgruppen erwachsener Frauen anwendbar. Die frühere Arbeit des Forschungsteams hat gezeigt, dass in einer Gruppe ambulanter Patienten im Alter von 75+ Jahren, die positiv auf Harninkontinenz getestet wurden (n=133), eine bessere Qualität der Versorgung bei Harninkontinenz mit einer messbaren Verbesserung der von den Teilnehmern berichteten Ergebnisse verbunden war. Als Messungen wurden zusammengesetzte Qualitätswerte (Prozentsatz der pro Teilnehmer bestandenen QIs) und die Veränderung der Fragebogenwerte zur Inkontinenzqualität (IQOL) (Bereich 0–100) verwendet. Jede 10-prozentige Erhöhung der empfohlenen Behandlung bei Harninkontinenz war mit einer Verbesserung des IQOL-Scores um 1,4 Punkte verbunden (p=0,01), ein klinisch bedeutsamer Unterschied.(18) Die Forscher gehen davon aus, dass diese Intervention, deren beide Arme getestet wurden und nachweislich große Fortschritte bei der Qualitätsverbesserung erzielen, einen viel größeren Einfluss auf die UI-Ergebnisse sehen wird.

Es gibt zahlreiche Belege für verschiedene nicht-chirurgische Behandlungsstrategien bei Harninkontinenz, darunter Verhaltensänderungen, Beckenbodenübungen und die Einführung von Medikamenten gegen überaktive Blase/Dranginkontinenz. Es gibt jedoch erhebliche Hindernisse für die Umsetzung dieser Strategien auf der Ebene der Primärversorgung. Wir haben die beiden evidenzbasierten nicht-chirurgischen Behandlungsmethoden für Harninkontinenz identifiziert, die den größten Einfluss auf die Versorgung haben. Ein zu evaluierender Studienzweig ist das elektronische Co-Management, das aus mehreren Elementen besteht, die alle dem erfolgreichen Modell des Los Angeles County Department of Health Services (19,20), dem zweitgrößten öffentlichen Gesundheitssystem des Landes, nachempfunden sind. eConsult (eConsult Health Ltd, London, England) ist ein elektronisches asynchrones Beratungstool, das mit dem Ziel entwickelt wurde, den Zugang zu verbessern, den Dialog zu verbessern, die Effizienz zu optimieren und die Kapazität der Primärversorgung zu verbessern. Diese Infrastruktur ermöglicht es Spezialisten, elektronische Überweisungen zu überprüfen und sie bei Bedarf zurückzusenden und Empfehlungen an den PCP zu richten. Dieses Modell versetzt Hausärzte in die Lage, Erkrankungen besser zu verwalten und die Pflege zu optimieren, wenn ein Besuch beim Facharzt erforderlich ist. Die Ermittler werden an allen Standorten ein elektronisches Beratungssystem für Patienten in Grundversorgungspraxen implementieren. Wir haben vor Kurzem die Grundversorgung bei Harninkontinenz zwischen privaten und öffentlichen Systemen verglichen und festgestellt, dass der öffentliche Sektor eine bessere Grundversorgung bei Harninkontinenz bietet.

Der andere Studienzweig wird das Co-Management des Advanced Practice Provider (APP) sein. APPs werden den Teil der Patientenaufklärung der Intervention in der Grundversorgung durchführen. Es hat sich gezeigt, dass das gemeinsame Management von APP einen größeren Einfluss auf die Qualität hat als andere Aufklärungsmaßnahmen bei anderen chronischen Erkrankungen älterer Menschen, einschließlich Demenz,(21) und den Arbeitsaufwand seitens Hausärzten erheblich reduzieren kann. Das gemeinsame Management von APP wird auch die jüngste Einführung der Telemedizin im Zusammenhang mit Covid-19 nutzen. Dies wird es einer APP ermöglichen, in verschiedenen Büros eines bestimmten Gesundheitssystems eine patientenzentrierte Versorgung bereitzustellen. Darüber hinaus wird das Forschungsteam auf der Grundlage unserer früheren Erkenntnisse zu mehreren Hürden bei der Betreuung spanischsprachiger Frauen mit Harninkontinenz zertifizierte zweisprachige APPs in die Studie einbeziehen, damit spanischsprachige Frauen ein umfassendes Verständnis dessen haben, was ihnen beigebracht wird. Dadurch wird ihr Wissensstand erhöht und eine gemeinsame Entscheidungsfindung (SDM) aus einer fundierteren Perspektive ermöglicht. Da es sich bei Harninkontinenz um eine chronische Erkrankung handelt, müssen Patienten eine aktive Rolle bei der Pflege spielen und in der Lage sein, ihre eigenen Entscheidungen bezüglich der Behandlung von Harninkontinenz zu treffen. Daher werden die Forscher auch messen, ob unsere Intervention das Wissen und die wahrgenommene gemeinsame Entscheidungsfindung verbessert. Schließlich werden die Forscher sicherstellen, dass diese Ansätze in verschiedenen Bevölkerungsgruppen getestet werden, um eine gerechte Versorgung zu fördern. Als Sekundäranalyse werden wir testen, ob unsere vorgeschlagene Intervention die Unterschiede in der UI-Versorgung verringert. Sollten eine oder sogar beide unserer vorgeschlagenen Interventionen die Qualität und die Ergebnisse wirksam verbessern, können ähnliche Interventionen in den meisten Situationen problemlos implementiert werden. Der Erfolg unserer Intervention könnte zu einer groß angelegten Implementierung wirksamer und dennoch kostensparender Methoden zur Qualitätsverbesserung führen, die die Belastung der Hausärzte verringern.