胆嚢がんに対するロボット支援手術 vs 腹腔鏡手術 vs 開腹による根治的胆嚢摘出術

背景：

胆嚢は胆道の中で最も一般的な原発がん部位であり、その発生率は増加しています。 予後は依然として不良で、5年生存率はほぼ20％です。

Tis および T1a 患者では胆嚢摘出術が治癒します。 切除可能な T1b 以上の疾患の患者には、胆嚢の一括切除、肝臓またはセグメント 4b の楔状切除、肝外胆管、所属リンパ節からなる根治的胆嚢摘出術が推奨されます。

伝統的に、適切なリンパ節切除術を達成することの難しさ、肝切除の複雑さ、および腹膜転移を引き起こす胆嚢破裂のリスクのため、腹腔鏡アプローチよりも開腹アプローチが好まれてきました。 しかし、ごく少数の研究を含む最近のメタアナリシスでは、腹腔鏡検査が開腹手術と比較して同様の長期腫瘍学的転帰と良好な短期転帰をもたらすことが示されました。 しかし、この病気を治療するための腹腔鏡検査は困難な手術であり、特に十分な結節の達成に関しては依然としていくつかの制限を伴います。

ここ数年、HPB手術に対するロボット手術への関心がますます高まっています。 ロボットによるアプローチには、手の震えの除去、手首関節の 7 自由度、3 次元 (3D) 立体画像、従来の腹腔鏡手術の直観に反する「支点効果」の排除などの利点があります。 これらの利点により、リンパ節切除術や肝臓切除術の正確な解剖が容易になり、手術が安全になります。

実際、これまでのところ、切除可能なT1b以上の疾患患者を、特にロボットによるアプローチを含む低侵襲アプローチで手術し、そのほとんどが少人数である場合の転帰を報告した研究はわずかしかない。

この研究の目的は、T1b を超える胆嚢がんに対して、ロボット手術、腹腔鏡手術、および開腹による肝切除術とリンパ節郭清術を受けた患者を、傾向スコアを使用したケースマッチ分析で比較することです。 主要評価項目は術中および術後の転帰であり、副次評価項目は長期的な腫瘍学的転帰と、低侵襲性アプローチと従来の観血的アプローチの実現可能性および妥当性です。

目的: >T1b 胆嚢癌患者におけるロボット、腹腔鏡および開腹アプローチの手術、術後および腫瘍学的転帰を評価すること。

研究デザイン：ロボット支援、腹腔鏡下および開腹肝切除術（以前の手術に応じて一括胆嚢摘出術の有無にかかわらず）とリンパ節郭清術を提出された、T1b 以上の胆嚢癌を有するすべての連続患者の単一データベースに基づく多施設共同後ろ向き研究。 2012 年 1 月と 2022 年 12 月。

研究対象集団: T1b を超える胆嚢がん患者

データ収集: データは各病院の遡及的な電子データベースによって抽出されます。 患者の人口統計、病歴、手術歴、術前および術中の詳細、術後の経過、病理組織学的データが検索されます。

調整センター (ポンペウ大学およびピサ大学) によって、関心のある変数を使用して特定のデータベースが作成され、追加データが必要な場合には参加センターに連絡されます。

記録されたデータ項目は、補足 Excel データシートに表示されます。 主な結果には、主な術中および術後の短期結果と、術後の長期結果が含まれます。

患者は数値ランダム化コード（匿名化）によってコード化され、主任研究者のみがそれにアクセスできるようになります。 ソースデータはデジタルで保存され、最後の患者が参加してから 5 年間プロジェクト リーダーによって保管されます。

各病院には固有の識別番号が割り当てられ、記録された各症例には固有の識別番号が付けられます。 データを送信するセンターのみがこの固有の番号に症例の名前と姓を割り当てます。いずれの場合も、この番号は病院の協力者と共有されます。

データは Excel プログラムに記録され、各協力者と推進者の間で病院の公式電子メールを通じてのみ共有されます。

研究の全データは、推進者への書面による具体的な問い合わせの後にのみ、協力者に提供されます。

著者は国際ガイドラインに基づいて決定され、参加センターごとに最大 2 人の著者が選出されます。

関与する施設 この研究は CRSA (臨床ロボット手術協会) 委員会 (https://clinicalrobotics.com) によって承認されており、各倫理委員会理事会の承認後にすべてのメンバーが参加するよう招待されます。

サンプル サイズ サンプル サイズの計算は、以前の遡及結果に基づいています。 一次エンドポイントは、切除されたノードの平均数とCCIスコア（包括的合併症指数）になります。

サンプル サイズは、次の仮定に基づいてプロトコルごとの分析で 80% の検出力 (1-β) を達成するように計算されます。 5% 片側有意水準 (α)、低侵襲群と開放群における平均切除リンパ節数と CCI スコアの予想差により、各グループの患者総数は 30 人になります (開放 vs 腹腔鏡 vs ロボット: 90件）。

データ分析:

データの種類に応じて、サブグループ分析を行って、さまざまな外科的アプローチを比較します。 スチューデントの t 検定は、正規分布した連続変数の比較に使用され、平均 (標準偏差) 値として報告されます。 非正規分布変数は中央値 (四分位範囲) 値として表示され、Mann-Whitney U 検定を使用して比較されます。 カテゴリ変数は比率を伴うカウントとしてレポートされ、必要に応じて X2 またはフィッシャーの直接確率検定で分析されます。

選択バイアスの影響を最小限に抑えるために、ロボット、腹腔鏡、および開腹アプローチを受けた患者は傾向スコアリング法を使用してマッチングされます。 傾向スコアは、治療割り当てに関連する文献から既知の変数に基づいており、ベースライン変数である BMI (連続)、性別、ASA 身体状態、cT、cN、基礎肝疾患が含まれます。 置換なしのマッチングは、最近傍に基づいて 1:1 の比率で、キャリパー幅 0.01 標準偏差で実行されます。 3 つのグループ間のベースライン共変数の分布を評価するために、標準化された平均差 (MD) が計算されます。 MD はベースライン特性に対してのみ計算されます。 0.1 ～ 0.1 の MD が最適なバランスとみなされます。 マッチング後、ペアのサンプル t 検定を使用して、正規分布した連続データが比較されます。 非正規分布の連続データの場合は、Wilcoxon 符号付き順位検定が使用されます。 カテゴリデータはマクネマー検定を使用して比較されます。 さらに、主要な結果に対する潜在的な交絡因子が傾向スコアマッチングで補正されていないかどうかをテストするために、後方選択による多変量二値ロジスティック回帰分析が、主要な罹患率に関連する前述の危険因子を有する不一致コホートに対して実行されます。 結果は、95% 信頼区間のオッズ比 (OR) として報告されます。 ロボットおよび腹腔鏡アプローチの選択基準を調査するために、コホート全体のベースライン特性に対して、後方選択を伴う単変量および多変量の両方の二値ロジスティック回帰分析が実行されます。

倫理的コメント:

研究は現在承認されているプロトコールに従って実施されます。 研究者は、この研究が関連する規制および適正臨床慣行に従って実施されることを保証します。 調査官は、この調査がヘルシンキ宣言の原則に従って実施されることを保証します。 プロトコールは、書面による承認を得るため、地域の研究倫理委員会およびホスト機関に提出されます。 調査官は、承認された元の文書に対するすべての大幅な修正について、上記当事者に提出し、必要に応じて承認を取得します。

多施設共同研究倫理申請は、主任研究者によって行われます。 さらに、一般データ保護規則 (GDPR) に基づいて放射線画像をあるセンターから別のセンターに転送できるようにするために、各参加施設は治験審査委員会の承認を示す文書証拠を提出する必要があります。

この研究では、悪性度の高い悪性腫瘍の後ろ向き研究（平均全生存期間はほぼ 20 か月）であるため、インフォームドコンセントは通常免除されます。

データの処理と収集 データ収集は、欧州声明 679/2016/UE に従って電子データベース システムを使用して実行されます。 参加センターからのデータは、安全な保管、データ品質、分析を担当する主要なセンター (バルセロナのデルマル病院) に集中化されます。 不足しているデータが特定された場合は、地元の調査員に連絡があり、記録を完成させるよう求められます。 登録された各症例は、患者の身元や機密データを保護するために暗号化や削除などの適切な手段が適用され、患者の名前に関連付けられた英数字コードによって識別されます。