Colecistectomía radical asistida por robot, laparoscópica o abierta para el cáncer de vesícula biliar

Fondo:

La vesícula biliar es el sitio de cáncer primario más común entre las vías biliares y su incidencia está aumentando. Su pronóstico sigue siendo malo, con una supervivencia a 5 años de casi el 20%.

La colecistectomía es curativa en pacientes con Tis y T1a. Para pacientes con enfermedad resecable T1b y superior, se recomienda la colecistectomía radical que consiste en resección en bloque de la vesícula biliar, resección en cuña del hígado o segmento 4b, conducto biliar extrahepático y ganglios linfáticos regionales.

Tradicionalmente, se prefería el abordaje abierto al laparoscópico debido a la dificultad para lograr una linfadenectomía adecuada, la complejidad de la resección hepática y el riesgo de rotura de la vesícula biliar que provoca metástasis peritoneales. Sin embargo, un metanálisis reciente, que incluye solo unos pocos estudios, mostró que la laparoscopia produjo resultados oncológicos a largo plazo similares y resultados favorables a corto plazo en comparación con la cirugía abierta. Pero la laparoscopia para tratar esta enfermedad es una operación desafiante y aún conlleva algunas limitaciones, especialmente en lo que respecta a la obtención de suficientes ganglios.

En los últimos años, la cirugía robótica está ganando cada vez más interés en la cirugía HPB. El enfoque robótico tiene ventajas como la filtración del temblor de la mano, siete grados de libertad de articulación de la muñeca, imágenes estereoscópicas tridimensionales (3D) y la eliminación del "efecto de fulcro" contrario a la intuición de la cirugía laparoscópica convencional. Estas ventajas pueden facilitar la disección precisa para la linfadenectomía y la resección hepática y, por tanto, hacer que la cirugía sea segura.

De hecho, hasta ahora solo unos pocos estudios han informado resultados de pacientes con enfermedad resecable T1b y superior operados mediante un enfoque mínimamente invasivo, incluido especialmente el enfoque robótico y la mayoría de ellos con una población pequeña.

El objetivo de este estudio es comparar pacientes sometidos a resección hepática robótica, laparoscópica y abierta con linfadenectomía por cánceres de vesícula biliar >T1b en un análisis de casos emparejados utilizando puntuaciones de propensión. Los criterios de valoración principales son los resultados intra y posoperatorios, y los criterios de valoración secundarios son los resultados oncológicos a largo plazo y la viabilidad y adecuación del enfoque abierto mínimamente invasivo versus el tradicional.

Objetivos: Evaluar los resultados operatorios, postoperatorios y oncológicos del abordaje robótico, laparoscópico y abierto en pacientes con cáncer de vesícula biliar >T1b.

Diseño del estudio: estudio retrospectivo multicéntrico basado en una base de datos única de todos los pacientes consecutivos con cánceres de vesícula biliar >T1b que fueron sometidos a resección hepática abierta, laparoscópica y asistida por robot (con o sin colecistectomía en bloque, dependiendo de la cirugía previa) y linfadenectomía entre Enero de 2012 y diciembre de 2022.

Población de estudio: pacientes con cánceres de vesícula biliar >T1b

Recopilación de datos: Los datos se extraerán mediante una base de datos electrónica retrospectiva de cada hospital. Se recuperarán los datos demográficos de los pacientes, el historial médico y quirúrgico, los detalles preoperatorios e intraoperatorios, el curso posoperatorio y los datos histopatológicos.

Los centros coordinadores (Universitat Pompeu y Universidad de Pisa) crearán una base de datos específica con las variables de interés, y se contactará con los centros participantes en caso de requerir datos adicionales.

Los elementos de datos registrados se muestran en la hoja de datos suplementaria de Excel. Los principales resultados incluirán los principales resultados intraoperatorios y posoperatorios a corto plazo y resultados posoperatorios a largo plazo.

Los pacientes serán codificados mediante un código de aleatorización numérico (anonimizado) y el investigador principal será el único con acceso a él. Los datos de origen se almacenarán digitalmente y el líder del proyecto los conservará durante 5 años después de la inclusión del último paciente.

Para cada hospital se asignará un número de identificación único y cada caso registrado tendrá un número de identificación único. Sólo el centro que envía los datos tendrá asignado a este número único el nombre y apellidos del caso, en cualquier caso se compartirá con los colaboradores del hospital.

Los datos se registrarán en un programa Excel y se compartirán únicamente a través de los correos electrónicos oficiales del hospital entre cada colaborador y promotor.

Los datos completos del estudio serán proporcionados a los colaboradores sólo después de una consulta específica por escrito al promotor.

La autoría se basará en directrices internacionales, con un máximo de 2 autorías por centro participante

Centros involucrados Este estudio está aprobado por el comité CRSA (Asociación de Cirugía Clínica Robótica) (https://clinicalrobotics.com) y todos los miembros están invitados a participar después de la aprobación de cada comité de ética.

Tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se basa en resultados retrospectivos anteriores. El criterio principal de valoración será el número medio de ganglios resecados y la puntuación CCI (índice integral de complicaciones).

El tamaño de la muestra se calcula para lograr un 80 % de potencia (1-β) en un análisis por protocolo con las siguientes suposiciones; El nivel de significancia unilateral (α) del 5%, la diferencia esperada del número medio de ganglios resecados y la puntuación del CCI en el grupo mínimamente invasivo y el grupo abierto da como resultado un número total de pacientes de 30 para cada grupo (abierto versus laparoscópico versus robótico: 90 casos).

Análisis de datos:

Según el tipo de datos, se realizarán análisis de subgrupos para comparar los diferentes abordajes quirúrgicos. La prueba t de Student se utilizará para comparar variables continuas distribuidas normalmente, que se informarán como valores medios (desviación estándar). Las variables no distribuidas normalmente se presentarán como valores de mediana (rango intercuartil) y se compararán mediante la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se informarán como recuentos con proporciones y se analizarán con la prueba X2 o exacta de Fisher, según corresponda.

Para minimizar el impacto del sesgo de selección, los pacientes que se hayan sometido a un abordaje robótico, laparoscópico y abierto serán emparejados mediante el método de puntuación de propensión. Las puntuaciones de propensión se basarán en variables conocidas de la literatura asociadas con la asignación del tratamiento e incluirán las variables iniciales IMC (continuo), sexo, estado físico ASA, cT, cN y enfermedad hepática subyacente. La comparación sin reemplazo se realizará con una proporción de 1:1, basada en los vecinos más cercanos y con un ancho de calibre de 0,01 desviación estándar. Se calcularán las diferencias de medias estandarizadas (DM) para evaluar la distribución de las covariables iniciales entre los tres grupos. La DM se calculará únicamente para las características iniciales. Un MD entre 0,1 y 0,1 se considerará el equilibrio óptimo. Después de comparar, los datos continuos distribuidos normalmente se compararán utilizando la prueba t de muestras pareadas. Para datos continuos no distribuidos normalmente, se utilizará la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Los datos categóricos se compararán mediante la prueba de McNemar. Además, para probar si los posibles factores de confusión para el resultado primario no corregidos en el emparejamiento por puntuación de propensión, se realizará un análisis de regresión logística binaria multivariable con selección hacia atrás en la cohorte no emparejada con factores de riesgo asociados con morbilidad importante descritos previamente. Los resultados se informarán como odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95 por ciento. Para investigar los criterios de selección para el abordaje robótico y laparoscópico, se realizarán análisis de regresión logística binaria univariables y multivariables con selección hacia atrás para las características iniciales en la cohorte total.

Comentarios éticos:

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con el protocolo aprobado actual. Los investigadores se asegurarán de que este estudio se realice de acuerdo con las regulaciones pertinentes y con las buenas prácticas clínicas. Los investigadores se asegurarán de que este estudio se realice de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo se presentará a los comités de ética de la investigación locales y a las instituciones anfitrionas para su aprobación por escrito. Los investigadores presentarán y, cuando sea necesario, obtendrán la aprobación de las partes mencionadas anteriormente para todas las modificaciones sustanciales a los documentos originales aprobados.

El investigador principal realizará una solicitud de ética de la investigación multicéntrica. Además, cada sitio participante debe proporcionar evidencia documental de la aprobación de la junta de revisión institucional para que de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) sea factible transferir imágenes radiológicas de un centro a otro.

Para este estudio, al ser un estudio retrospectivo de una neoplasia maligna agresiva (supervivencia global media de casi 20 meses), generalmente se renuncia al consentimiento informado.

Tratamiento y recogida de datos La recogida de datos se realizará mediante un sistema de base de datos electrónico de acuerdo con la Declaración Europea 679/2016/UE. Los datos de los centros participantes se centralizarán en el centro líder (Hospital del Mar, Barcelona), responsable del almacenamiento seguro, la calidad y el análisis de los datos. Se contactará a los investigadores locales y se les pedirá que completen los registros cuando se identifiquen los datos faltantes. Cada caso inscrito será identificado mediante un código alfanumérico vinculado al nombre del paciente con la aplicación de medidas apropiadas, como cifrado o eliminación, para proteger la identidad de los pacientes y sus datos confidenciales.