Robottiavusteinen vs laparoskooppinen vs avoin radikaali kolekystektomia sappirakon syöpää varten

Tausta:

Sappirakko on yleisin ensisijainen syöpäkohta sappiteiden joukossa ja sen ilmaantuvuus on kasvussa. Sen ennuste on edelleen huono, ja viiden vuoden eloonjäämisaste on lähes 20%.

Kolekystektomia on parantava potilailla, joilla on Tis ja T1a. Potilaille, joilla on resekoitavissa oleva T1b-sairaus tai sitä korkeampi sairaus, suositellaan radikaalia kolekystektomiaa, joka koostuu sappirakon kokonaisresektiosta, maksan tai segmentin 4b, ekstrahepaattisen sappitiehyen ja alueellisten imusolmukkeiden kiilaresektiosta.

Perinteisesti avointa lähestymistapaa pidettiin parempana laparoskooppisen lähestymistavan sijaan, koska riittävän lymfadenektomian saavuttaminen oli vaikeaa, maksan resektio oli monimutkainen ja riski sappirakon repeämisestä, joka johtaa vatsakalvon etäpesäkkeisiin. Viimeaikainen meta-analyysi, mukaan lukien vain muutamat tutkimukset, osoitti kuitenkin, että laparoskopia tuotti samanlaisia ​​pitkän aikavälin onkologisia tuloksia ja suotuisia lyhytaikaisia ​​​​tuloksia verrattuna avoimeen leikkaukseen. Mutta tämän taudin hoitamiseen tarkoitettu laparoskopia on haastava leikkaus ja sisältää silti joitain rajoituksia, erityisesti mitä tulee solmujen riittävyyden saavuttamiseen.

Viime vuosina robottikirurgia on saanut yhä enemmän kiinnostusta HPB-kirurgia kohtaan. Robottimenetelmällä on etuja, kuten käsivapinan suodatus, seitsemän ranteen nivelen vapausastetta, 3-ulotteiset (3D) stereoskooppiset kuvat ja tavanomaisen laparoskooppisen leikkauksen intuitiivisen "tukipistevaikutuksen" eliminointi. Nämä edut voivat helpottaa tarkkaa dissektiota lymfadenektomiaa ja maksaresektiota varten ja siten tehdä leikkauksesta turvallisen.

Itse asiassa vain muutamat tutkimukset ovat toistaiseksi raportoineet resekoitavien T1b- ja sitä korkeampien tautipotilaiden tuloksista, joita on leikattu minimaalisesti invasiivisella menetelmällä, erityisesti robottimenetelmällä, ja useimmat heistä pienellä populaatiolla.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata potilaita, joille on tehty robotti-, laparoskooppinen ja avoin maksaresektio ja lymfadenektomia >T1b-sappirakon syöpien vuoksi tapauskohtaisessa analyysissä käyttämällä taipumuspisteitä. Ensisijaiset päätetapahtumat ovat intra- ja postoperatiiviset tulokset, ja toissijaiset päätetapahtumat pitkän aikavälin onkologiset tulokset sekä minimaalisesti invasiivisen ja perinteisen avoimen lähestymistavan toteutettavuus ja riittävyys.

Tavoitteet: Arvioida robotti-, laparoskooppisen ja avoimen lähestymistavan kirurgisia, postoperatiivisia ja onkologisia tuloksia >T1b sappirakkosyöpäpotilailla.

Tutkimussuunnitelma: monikeskustutkimus, joka perustuu yhteen tietokantaan kaikista peräkkäisistä >T1b-sappirakon syöpiä sairastavista potilaista, joille tehtiin robottiavusteinen, laparoskooppinen ja avoin maksaresektio (jossa tai ilman en-block-kolekystektomiaa aiemmasta leikkauksesta riippuen) ja lymfadenektomia välillä Tammikuussa 2012 ja joulukuussa 2022.

Tutkimuspopulaatio: Potilaat, joilla on >T1b sappirakon syöpä

Tiedonkeruu: Tiedot kerätään kunkin sairaalan retrospektiivisestä sähköisestä tietokannasta. Potilaiden demografiset tiedot, lääketieteellinen ja kirurginen historia, ennen leikkausta ja leikkausta edeltävät tiedot, leikkauksen jälkeinen kulku ja histopatologiset tiedot haetaan.

Koordinoivat keskukset (Universitat Pompeu ja University of Pisa) luovat erityisen tietokannan, joka sisältää kiinnostavat muuttujat, ja osallistuviin keskuksiin otetaan yhteyttä, jos ne tarvitsevat lisätietoja.

Tallennetut tiedot näkyvät Täydennys Excel -tietolomakkeessa. Tärkeimmät tulokset sisältävät tärkeimmät intraoperatiiviset ja postoperatiiviset lyhyen aikavälin tulokset sekä pitkän aikavälin postoperatiiviset tulokset.

Potilaat koodataan numeerisella satunnaiskoodilla (anonymisoitu), ja päätutkija on ainoa, jolla on pääsy siihen. Lähdetiedot tallennetaan digitaalisesti ja niitä säilytetään hankkeen johtajassa 5 vuoden ajan viimeisen potilaan mukaan ottamisesta.

Jokaiselle sairaalalle annetaan yksilöllinen tunnistenumero ja jokaisella kirjatulla tapauksella on yksilöllinen tunnusnumero. Vain tietoja lähettävä keskus on antanut tälle yksilölliselle numerolle tapauksen etu- ja sukunimen, joka tapauksessa se jaetaan sairaalan yhteistyökumppaneiden kanssa.

Tiedot tallennetaan Excel-ohjelmaan ja jaetaan vain virallisten sairaalasähköpostien kautta kunkin yhteistyökumppanin ja promoottorin välillä.

Tutkimuksen koko data luovutetaan yhteistyökumppaneille vasta, kun hankkeen toteuttajalle on tehty kirjallinen kysely.

Tekijyys perustuu kansainvälisiin ohjeisiin, enintään 2 tekijää osallistujakeskusta kohden

Osallistuvat keskukset Tämän tutkimuksen on hyväksynyt CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) komitea (https://clinicalrobotics.com), ja kaikki jäsenet kutsutaan osallistumaan kunkin eettisen komitean hallituksen hyväksynnän jälkeen.

Otoskoko Otoskoon laskenta perustuu aikaisempiin retrospektiivisiin tuloksiin. Ensisijainen endopiste on resekoitujen solmujen keskimääräinen lukumäärä ja CCI-pistemäärä (Comprehensive Complication Index).

Näytteen koko lasketaan saavuttamaan 80 % teho (1-β) protokollakohtaisessa analyysissä seuraavilla oletuksilla; 5 %:n yksipuolinen merkitsevyystaso (α), odotettu ero resektoitujen solmujen keskimäärässä ja CCI-pisteet minimaalisesti invasiivisessa ryhmässä ja avoimessa ryhmässä johtavat 30 potilaiden kokonaismäärään kussakin ryhmässä (avoin vs laparoskooppinen vs. robotti: 90 tapausta).

Data-analyysit:

Tietojen tyypin mukaan tehdään alaryhmäanalyysejä eri kirurgisten lähestymistapojen vertaamiseksi. Normaalijakautuneiden jatkuvien muuttujien vertailuun käytetään Studentin t-testiä, jotka raportoidaan keskiarvoina (keskihajonta). Ei-normaalijakautumat muuttujat esitetään mediaaniarvoina (kvartiilien välinen alue) ja niitä verrataan Mann-Whitney U -testillä. Kategoriset muuttujat raportoidaan lukuina suhteineen ja analysoidaan tarvittaessa X2- tai Fisherin eksaktitestillä.

Valintaharhan vaikutuksen minimoimiseksi potilaat, joille on tehty robotti-, laparoskooppinen ja avoin lähestymistapa, vertaillaan käyttämällä taipumuspisteytysmenetelmää. Taipumuspisteet perustuvat muuttujiin, jotka tunnetaan kirjallisuudesta, jotka liittyvät hoitoon ja sisältävät lähtötilanteen muuttujat BMI (jatkuva), sukupuoli, ASA fyysinen tila, cT, cN, taustalla oleva maksasairaus. Täsmäys ilman vaihtoa tehdään suhteessa 1:1 lähimpien naapureiden perusteella ja paksuuden leveydellä 0,01 standardipoikkeamaa. Standardoidut keskimääräiset erot (MD:t) lasketaan perusviivan komuuttujien jakautumisen arvioimiseksi kolmen ryhmän välillä. MD lasketaan vain perusominaisuuksille. MD, joka on 0,1–0,1 tai sen välillä, katsotaan optimaaliseksi tasapainoksi. Sovituksen jälkeen normaalijakauman jatkuvaa dataa verrataan käyttämällä parillisten näytteiden t-testiä. Ei-normaalisti jakautuneille jatkuvalle datalle käytetään Wilcoxonin etumerkillistä arvotestiä. Kategorisia tietoja verrataan McNemarin testillä. Lisäksi sen testaamiseksi, onko primaarisen tuloksen mahdollisia sekaannuksia korjattu taipumuspisteiden vastaavuudessa, monimuuttujainen binäärinen logistinen regressioanalyysi, jossa on taaksepäin valinta, suoritetaan vertaamattomalle kohortille, jolla on aiemmin kuvatut suureen sairastuvuuteen liittyvät riskitekijät. Tulokset raportoidaan kerroinsuhteina (OR) 95 prosentin luottamusvälillä. Robotti- ja laparoskooppisen lähestymistavan valintakriteerien tutkimiseksi tehdään sekä yksimuuttuja- että monimuuttujia binäärilogistisia regressioanalyysejä taaksepäin valinnalla perusviivan ominaisuuksille koko kohortissa.

Eettiset kommentit:

Tutkimus suoritetaan voimassa olevan hyväksytyn protokollan mukaisesti. Tutkijat varmistavat, että tämä tutkimus suoritetaan asiaankuuluvien määräysten ja hyvän kliinisen käytännön mukaisesti. Tutkijat varmistavat, että tämä tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. Protokolla toimitetaan paikallisille tutkimuseettisille komiteoille ja isäntälaitoksille kirjallista hyväksyntää varten. Tutkijat esittävät ja tarvittaessa hankkivat edellä mainituilta osapuolilta hyväksynnän kaikkiin merkittäviin muutoksiin alkuperäisiin hyväksyttyihin asiakirjoihin.

Vastuullinen tutkija tekee monikeskustutkimuksen eettisen hakemuksen. Lisäksi jokaisen osallistuvan toimipisteen on toimitettava asiakirjatodisteet laitoksen arviointilautakunnan hyväksynnästä, jotta yleisten tietosuojasäännösten (GDPR) mukaisesti on mahdollista siirtää säteilykuvia keskuksesta toiseen.

Tässä tutkimuksessa, joka on retrospektiivinen tutkimus aggressiivisesta pahanlaatuisuudesta (keskimääräinen kokonaiseloonjäämisaika lähes 20 kuukautta), tietoon perustuvasta suostumuksesta yleensä luovutaan.

Tietojen käsittely ja kerääminen Tiedonkeruu suoritetaan käyttämällä sähköistä tietokantajärjestelmää eurooppalaisen lausunnon 679/2016/UE mukaisesti. Osallistuvien keskusten tiedot keskitetään johtavaan keskukseen (Hospital del Mar, Barcelona), joka vastaa turvallisesta tallentamisesta, tietojen laadusta ja analysoinnista. Paikallisiin tutkijoihin otetaan yhteyttä ja heitä pyydetään täydentämään tiedot, kun puuttuvat tiedot havaitaan. Jokainen rekisteröity tapaus tunnistetaan aakkosnumeerisella koodilla, joka on linkitetty potilaan nimeen ja pannaan täytäntöön asianmukaiset toimenpiteet, kuten salaus tai poistaminen potilaiden henkilöllisyyden ja arkaluonteisten tietojen suojaamiseksi.