Robotondersteunde versus laparoscopische versus open radicale cholecystectomie voor galblaaskanker

Achtergrond:

De galblaas is de meest voorkomende primaire kankerplaats in de galwegen en de incidentie ervan neemt toe. De prognose is nog steeds slecht, met een vijfjaarsoverleving van bijna 20%.

Cholecystectomie is curatief bij patiënten met Tis en T1a. Voor patiënten met reseceerbare ziekte T1b en hoger wordt radicale cholecystectomie aanbevolen, bestaande uit en bloc resectie van de galblaas, wigresectie van de lever of segment 4b, de extrahepatische galwegen en de regionale lymfeklieren.

Traditioneel had de open benadering de voorkeur boven de laparoscopische benadering vanwege de moeilijkheid bij het bereiken van een adequate lymfadenectomie, de complexiteit van leverresectie en het risico op galblaasruptuur leidend tot peritoneale metastasen. Recente meta-analyse, waarin slechts enkele onderzoeken zijn opgenomen, toonde echter aan dat laparoscopie vergelijkbare oncologische resultaten op de lange termijn en gunstige kortetermijnresultaten opleverde in vergelijking met open chirurgie. Maar laparoscopie om deze ziekte te behandelen is een uitdagende operatie en brengt nog steeds enkele beperkingen met zich mee, vooral wat betreft het bereiken van voldoende klieren.

De laatste jaren krijgt robotchirurgie steeds meer belangstelling voor HPB-chirurgie. De robotbenadering heeft voordelen zoals filtratie van handtrillingen, zeven vrijheidsgraden van polsarticulatie, driedimensionale (3D) stereoscopische beelden en eliminatie van het contra-intuïtieve "steunpunteffect" van conventionele laparoscopische chirurgie. Deze voordelen kunnen nauwkeurige dissectie voor lymfadenectomie en leverresectie vergemakkelijken en zo chirurgie veilig maken.

Slechts enkele onderzoeken hebben tot nu toe resultaten gerapporteerd van patiënten met reseceerbare T1b-ziekte en hoger die zijn geopereerd via een minimaal invasieve benadering, met name met inbegrip van een robotbenadering, en de meeste van hen met een kleine populatie.

Het doel van deze studie is om patiënten te vergelijken die robotische, laparoscopische en open leverresectie met lymfadenectomie hebben ondergaan voor >T1b galblaaskankers in een case-matched analyse met behulp van propensity scores. De primaire eindpunten zijn intra- en postoperatieve uitkomsten, en de secundaire eindpunten oncologische uitkomsten op lange termijn en de haalbaarheid en geschiktheid van minimaal invasieve versus traditionele open benadering.

Doelstellingen: Het evalueren van operatieve, postoperatieve en oncologische resultaten van robotische, laparoscopische en open benadering bij patiënten met >T1b galblaaskanker.

Studieopzet: multicenter retrospectief onderzoek gebaseerd op één enkele database van alle opeenvolgende patiënten met >T1b-galblaaskankers die een robotondersteunde, laparoscopische en open leverresectie (met of zonder en-block cholecystectomie, afhankelijk van eerdere operaties) en lymfadenectomie tussendoor hebben ondergaan. Januari 2012 en december 2022.

Onderzoekspopulatie: Patiënten met >T1b-galblaaskanker

Gegevensverzameling: De gegevens zullen worden geëxtraheerd door een retrospectieve elektronische database van elk ziekenhuis. Demografische gegevens van patiënten, medische en chirurgische geschiedenis, pre-operatieve en intra-operatieve details, postoperatief beloop en histopathologische gegevens zullen worden opgehaald.

Er zal een specifieke database worden aangemaakt door de coördinerende centra (Universitat Pompeu en Universiteit van Pisa) met de relevante variabelen, en er zal contact worden opgenomen met de deelnemende centra als er aanvullende gegevens nodig zijn.

De geregistreerde gegevensitems worden weergegeven in het Supplement Excel-gegevensblad. De belangrijkste uitkomsten zijn onder meer de belangrijkste intra-operatieve en postoperatieve kortetermijnresultaten en postoperatieve resultaten op de lange termijn.

Patiënten worden gecodeerd met een numerieke randomisatiecode (geanonimiseerd) en de hoofdonderzoeker is de enige die hier toegang toe heeft. De brongegevens worden digitaal opgeslagen en door de projectleider bewaard tot 5 jaar na inclusie van de laatste patiënt.

Aan elk ziekenhuis wordt een uniek identificatienummer toegekend en elk geregistreerd geval krijgt een uniek identificatienummer. Alleen het centrum dat de gegevens verzendt, zal aan dit unieke nummer de voor- en achternaam van de zaak hebben toegewezen, in ieder geval zal het worden gedeeld met medewerkers van het ziekenhuis.

De gegevens worden vastgelegd in een Excel-programma en alleen gedeeld via de officiële ziekenhuis-e-mails tussen elke medewerker en promotor.

De volledige gegevens van het onderzoek worden pas aan de medewerkers verstrekt na een specifieke schriftelijke vraag aan de promotor.

Het auteurschap zal gebaseerd zijn op internationale richtlijnen, met maximaal 2 auteurschappen per deelnemend centrum

Betrokken centra Deze studie is goedgekeurd door de commissie van de CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) (https://clinicalrobotics.com) en alle leden worden uitgenodigd om deel te nemen na goedkeuring van elk bestuur van de ethische commissie.

Steekproefomvang De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op eerdere retrospectieve resultaten. Het primaire endopunt zal het gemiddelde aantal gereseceerde klieren en de CCI-score (Comprehensive Complication Index) zijn.

De steekproefomvang wordt berekend om een ​​vermogen van 80% (1-β) te bereiken in een analyse per protocol met de volgende aannames; 5% eenzijdig significantieniveau (α), het verwachte verschil tussen het gemiddelde aantal gereseceerde klieren en de CCI-score in de minimaal invasieve groep en de open groep leidt tot een totaal aantal patiënten van 30 voor elke groep (open versus laparoscopisch versus robotisch: 90 gevallen).

Data-analyses:

Afhankelijk van het type gegevens zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd om de verschillende chirurgische benaderingen te vergelijken. De Student's t-test zal worden gebruikt voor het vergelijken van normaal verdeelde continue variabelen, die zullen worden gerapporteerd als gemiddelde waarden (standaarddeviatie). Niet-normaal verdeelde variabelen zullen worden gepresenteerd als mediaanwaarden (interkwartielbereik) en vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test. Categorische variabelen zullen worden gerapporteerd als tellingen met verhoudingen, en worden geanalyseerd met de X2- of Fisher's Exact-test, indien van toepassing.

Om de impact van selectiebias te minimaliseren, zullen patiënten die een robot-, laparoscopische en open benadering hebben ondergaan, worden gematcht met behulp van de propensity scoring-methode. Propensity-scores zullen gebaseerd zijn op variabelen die bekend zijn uit de literatuur en verband houden met de behandelingstoewijzing en omvatten de uitgangsvariabelen BMI (continu), geslacht, fysieke ASA-status, cT, cN, onderliggende leverziekte. Matching zonder vervanging gebeurt met een verhouding van 1:1, gebaseerd op de dichtstbijzijnde buren en met een remklauwbreedte van 0,01 standaarddeviatie. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (MD's) zullen worden berekend voor de beoordeling van de verdeling van covariabelen bij aanvang tussen de drie groepen. De MD wordt alleen berekend voor basiskenmerken. Een MD op of tussen 0,1 en 0,1 wordt als de optimale balans beschouwd. Na het matchen worden normaal verdeelde continue gegevens vergeleken met behulp van de gepaarde steekproeven t-test. Voor niet-normaal verdeelde continue gegevens zal de door Wilcoxon ondertekende rangtest worden gebruikt. Categorische gegevens zullen worden vergeleken met behulp van de McNemar-test. Om te testen of potentiële confounders voor de primaire uitkomst niet gecorrigeerd worden in de propensity score matching, zal bovendien een multivariabele binaire logistische regressieanalyse met achterwaartse selectie worden uitgevoerd op het ongeëvenaarde cohort met eerder beschreven risicofactoren geassocieerd met ernstige morbiditeit. De resultaten worden gerapporteerd als odds ratio's (OR's) met een betrouwbaarheidsinterval van 95 procent. Om de selectiecriteria voor een robotische en laparoscopische aanpak te onderzoeken, zullen zowel univariabele als multivariabele binaire logistische regressieanalyses met achterwaartse selectie worden uitgevoerd voor basiskenmerken in het totale cohort.

Ethische opmerkingen:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het huidige goedgekeurde protocol. De onderzoekers zullen ervoor zorgen dat dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de relevante regelgeving en met goede klinische praktijken. De onderzoekers zullen ervoor zorgen dat dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Het protocol zal ter schriftelijke goedkeuring worden voorgelegd aan de lokale Onderzoeksethische Commissies en de gastinstelling(en). De Onderzoekers zullen alle substantiële wijzigingen aan de oorspronkelijk goedgekeurde documenten indienen en, waar nodig, goedkeuring verkrijgen van bovengenoemde partijen.

Een multicenter aanvraag voor onderzoeksethiek wordt gedaan door de hoofdonderzoeker. Bovendien moet elke deelnemende locatie schriftelijk bewijs leveren van de goedkeuring van de institutionele beoordelingsraad, zodat het op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) haalbaar is om radiologische beelden van het ene centrum naar het andere over te dragen.

Voor dit onderzoek, dat een retrospectief onderzoek is naar een agressieve maligniteit (gemiddelde totale overleving van bijna 20 maanden), wordt doorgaans afgezien van de geïnformeerde toestemming.

Gegevensverwerking en -verzameling De gegevensverzameling zal worden uitgevoerd met behulp van een elektronisch databasesysteem in overeenstemming met de Europese Verklaring 679/2016/UE. Gegevens van de deelnemende centra worden gecentraliseerd in het leidende centrum (Hospital del Mar, Barcelona), dat verantwoordelijk is voor de veilige opslag, gegevenskwaliteit en analyse. Er zal contact worden opgenomen met lokale onderzoekers en gevraagd worden om de gegevens aan te vullen wanneer ontbrekende gegevens worden geïdentificeerd. Elke geregistreerde casus wordt geïdentificeerd door een alfanumerieke code die is gekoppeld aan de naam van de patiënt, waarbij passende maatregelen worden genomen, zoals codering of verwijdering, om de identiteit van de patiënten en gevoelige gegevens te beschermen.