Roboticky asistovaná vs laparoskopická vs otevřená radikální cholecystektomie pro rakovinu žlučníku

Pozadí:

Žlučník je nejčastějším primárním nádorovým ložiskem mezi žlučovými cestami a jeho incidence roste. Jeho prognóza je stále špatná s 5letým přežitím téměř 20 %.

Cholecystektomie je kurativní u pacientů s Tis a T1a. U pacientů s resekabilním onemocněním T1b a vyšším se doporučuje radikální cholecystektomie sestávající z en bloc resekce žlučníku, klínové resekce jater nebo segmentu 4b, extrahepatálního žlučovodu a regionálních lymfatických uzlin.

Tradičně byl preferován otevřený přístup před laparoskopickým přístupem kvůli obtížnosti dosažení adekvátní lymfadenektomie, složitosti resekce jater a riziku ruptury žlučníku vedoucí k peritoneálním metastázám. Nedávná metaanalýza, zahrnující pouze několik studií, však ukázala, že laparoskopie přinesla podobné dlouhodobé onkologické výsledky a příznivé krátkodobé výsledky ve srovnání s otevřenou operací. Ale laparoskopie k léčbě tohoto onemocnění je náročná operace a stále s sebou nese určitá omezení, zejména pokud jde o dosažení dostatečného počtu uzlin.

Robotická chirurgie se v posledních letech těší stále většímu zájmu o operace HPB. Robotický přístup má výhody, jako je filtrace třesu ruky, sedm stupňů volnosti artikulace zápěstí, 3-dimenzionální (3D) stereoskopické obrazy a eliminace kontraintuitivního „fulcrum efektu“ konvenční laparoskopické chirurgie. Tyto výhody mohou usnadnit přesnou disekci pro lymfadenektomii a resekci jater, a tak učinit operaci bezpečnou.

Skutečně jen několik studií dosud uvádělo výsledky pacientů s resekabilním onemocněním T1b a vyšším operovaným minimálně invazivním přístupem, zejména robotickým přístupem, a většina z nich s malou populací.

Cílem této studie je porovnat pacienty, kteří podstoupili robotickou, laparoskopickou a otevřenou resekci jater s lymfadenektomií pro >T1b karcinomy žlučníku v případové analýze pomocí propensity score. Primárními cílovými parametry jsou intra- a pooperační výsledky a sekundárními cílovými parametry dlouhodobé onkologické výsledky a proveditelnost a adekvátnost minimálně invazivního oproti tradičnímu otevřenému přístupu.

Cíle: Zhodnotit operační, pooperační a onkologické výsledky robotického, laparoskopického a otevřeného přístupu u pacientů s >T1b karcinomem žlučníku.

Design studie: multicentrická retrospektivní studie založená na jediné databázi všech po sobě jdoucích pacientů s >T1b karcinomy žlučníku, kteří byli podrobeni roboticky asistované, laparoskopické a otevřené resekci jater (s nebo bez blokové cholecystektomie, v závislosti na předchozí operaci) a lymfadenektomii mezi ledna 2012 a prosince 2022.

Populace studie: Pacienti s >T1b rakovinou žlučníku

Sběr dat: Data budou extrahována retrospektivní elektronickou databází každé nemocnice. Budou získány demografické údaje pacientů, lékařská a chirurgická anamnéza, předoperační a intraoperační detaily, pooperační průběh a histopatologická data.

Specifická databáze bude vytvořena koordinačními centry (Universitat Pompeu a University of Pisa) se zájmovými proměnnými a zúčastněná centra budou kontaktována v případě požadavku na další údaje.

Zaznamenané datové položky jsou zobrazeny v dodatkovém datovém listu Excelu. Hlavní výsledky budou zahrnovat hlavní intraoperační a pooperační krátkodobé výsledky a dlouhodobé pooperační výsledky.

Pacienti budou kódováni číselným randomizačním kódem (anonymizovaným) a přístup k němu bude mít pouze hlavní zkoušející. Zdrojová data budou uložena digitálně a vedoucí projektu je bude uchovávat po dobu 5 let od zařazení posledního pacienta.

Každé nemocnici bude přiděleno jedinečné identifikační číslo a každý zaznamenaný případ bude mít jedinečné identifikační číslo. Pouze centrum, které zasílá data, bude mít k tomuto jedinečnému číslu přiřazeno jméno a příjmení případu, v každém případě bude sdíleno se spolupracovníky nemocnice.

Data budou zaznamenána v programu Excel a sdílena pouze prostřednictvím oficiálních nemocničních e-mailů mezi každým spolupracovníkem a promotérem.

Veškerá data studie budou poskytnuta spolupracovníkům až po konkrétním písemném dotazu promotéra.

Autorství bude založeno na mezinárodních směrnicích, maximálně 2 autorství na zúčastněné centrum

Zapojená centra Tato studie je schválena výborem CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) (https://clinicalrobotics.com) a všichni členové jsou zváni k účasti po schválení výborem každé etické komise.

Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku je založen na předchozích retrospektivních výsledcích. Primárním endopointem bude průměrný počet resekovaných uzlin a skóre CCI (Comprehensive Complication Index).

Velikost vzorku se vypočítá pro dosažení 80% výkonu (1-p) v analýze podle protokolu s následujícími předpoklady; 5% hladina jednostranné významnosti (α), očekávaný rozdíl průměrného počtu resekovaných uzlin a skóre CCI v minimálně invazivní skupině a otevřené skupině vede k celkovému počtu pacientů 30 pro každou skupinu (otevřená vs laparoskopická vs robotická: 90 případů).

Analýza dat:

Podle typu dat budou provedeny analýzy podskupin pro porovnání různých chirurgických přístupů. Studentův t test bude použit pro porovnání normálně rozdělených spojitých proměnných, které budou vykazovány jako střední (směrodatná odchylka) hodnoty. Nenormálně rozdělené proměnné budou prezentovány jako střední hodnoty (mezikvartilové rozmezí) a porovnány pomocí Mann-Whitney U testu. Kategorické proměnné budou hlášeny jako počty s proporcemi a analyzovány pomocí X2 nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby.

Aby se minimalizoval dopad výběrového zkreslení, budou pacienti, kteří podstoupili robotický, laparoskopický a otevřený přístup, porovnáni pomocí metody propensity skórování. Skóre sklonu bude založeno na proměnných známých z literatury související s přiřazením léčby a bude zahrnovat výchozí proměnné BMI (kontinuální), pohlaví, fyzický stav ASA, cT, cN, základní onemocnění jater. Párování bez výměny bude provedeno s poměrem 1:1 na základě nejbližších sousedů a se šířkou posuvného měřítka 0,01 standardní odchylky. Standardizované průměrné rozdíly (MDs) budou vypočteny pro posouzení rozložení základních kovariátů mezi tři skupiny. MD se vypočítá pouze pro základní charakteristiky. MD na nebo mezi 0,1 a 0,1 bude považováno za optimální rovnováhu. Po porovnání budou normálně distribuovaná spojitá data porovnána pomocí t testu párových vzorků. Pro nenormálně distribuovaná spojitá data bude použit Wilcoxonův znaménkový rank test. Kategorická data budou porovnána pomocí McNemarova testu. Kromě toho, aby bylo možné otestovat, zda potenciální zkreslující faktory primárního výsledku nejsou korigovány ve shodě podle propensity score, bude provedena multivariabilní binární logistická regresní analýza se zpětnou selekcí u nespárované kohorty s dříve popsanými rizikovými faktory spojenými s velkou nemocností. Výsledky budou vykazovány jako poměry šancí (OR) s 95% intervaly spolehlivosti. K prozkoumání výběrových kritérií pro robotický a laparoskopický přístup budou provedeny univariabilní i multivariabilní binární logistické regresní analýzy se zpětnou selekcí pro základní charakteristiky v celkové kohortě.

Etické komentáře:

Studie bude provedena v souladu se současným schváleným protokolem. Zkoušející zajistí, že tato studie bude provedena v souladu s příslušnými předpisy a se správnou klinickou praxí. Vyšetřovatelé zajistí, že tato studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Protokol bude předložen místním etickým výborům pro výzkum a hostitelské instituci k písemnému schválení. Vyšetřovatelé předloží a v případě potřeby získají souhlas od výše uvedených stran pro všechny podstatné změny původních schválených dokumentů.

Hlavní řešitel podá multicentrickou žádost o etiku výzkumu. Kromě toho musí každé zúčastněné místo dodat dokumentární důkaz o schválení institucionální revizní radou, aby bylo možné přenášet radiologické snímky z jednoho centra do druhého podle obecných nařízení o ochraně údajů (GDPR).

Pro tuto studii, která je retrospektivní studií agresivní malignity (průměrné celkové přežití téměř 20 měsíců), se obecně upouští od informovaného souhlasu.

Nakládání s daty a jejich sběr Sběr dat bude prováděn pomocí elektronického databázového systému v souladu s Evropským prohlášením 679/2016/UE. Data ze zúčastněných center budou centralizována v předním centru (Hospital del Mar, Barcelona), které je odpovědné za bezpečné ukládání, kvalitu dat a analýzu. Když budou identifikována chybějící data, budou kontaktováni místní vyšetřovatelé a požádáni o doplnění záznamů. Každý zaregistrovaný případ bude identifikován alfanumerickým kódem spojeným se jménem pacienta s prosazením vhodných opatření, jako je šifrování nebo vymazání k ochraně identity pacientů a citlivých údajů.