Cholécystectomie radicale assistée par robot, laparoscopique ou ouverte pour le cancer de la vésicule biliaire

Arrière-plan:

La vésicule biliaire est le site de cancer primitif le plus courant parmi les voies biliaires et son incidence est en augmentation. Son pronostic est encore sombre avec une survie à 5 ans de près de 20 %.

La cholécystectomie est curative chez les patients atteints de Tis et de T1a. Pour les patients atteints d'une maladie T1b et supérieure résécable, une cholécystectomie radicale est préconisée consistant en une résection en bloc de la vésicule biliaire, une résection en coin du foie ou du segment 4b, des voies biliaires extrahépatiques et des ganglions lymphatiques régionaux.

Traditionnellement, l'approche ouverte était préférée à l'approche laparoscopique en raison de la difficulté à réaliser un lymphadénectomie adéquate, de la complexité de la résection hépatique et du risque de rupture de la vésicule biliaire conduisant à des métastases péritonéales. Cependant, une méta-analyse récente, comprenant seulement quelques études, a montré que la laparoscopie donnait des résultats oncologiques à long terme similaires et des résultats favorables à court terme par rapport à la chirurgie ouverte. Mais la laparoscopie pour traiter cette maladie est une opération difficile et comporte encore certaines limites, notamment en ce qui concerne l'obtention d'un nombre suffisant de ganglions.

Ces dernières années, la chirurgie robotique suscite de plus en plus d’intérêt dans la chirurgie HPB. L'approche robotique présente des avantages tels que la filtration des tremblements de la main, sept degrés de liberté d'articulation du poignet, des images stéréoscopiques tridimensionnelles (3D) et l'élimination de « l'effet de point d'appui » contre-intuitif de la chirurgie laparoscopique conventionnelle. Ces avantages peuvent faciliter une dissection précise pour la lymphadénectomie et la résection hépatique et ainsi sécuriser la chirurgie.

En effet, seules quelques études ont jusqu'à présent rapporté les résultats des patients atteints de maladies T1b et supérieures résécables opérés via une approche mini-invasive, incluant notamment une approche robotique et la plupart d'entre eux avec une petite population.

Le but de cette étude est de comparer les patients ayant subi une résection hépatique robotique, laparoscopique et ouverte avec lymphadénectomie pour les cancers de la vésicule biliaire> T1b dans une analyse par cas utilisant des scores de propension. Les critères d'évaluation principaux sont les résultats peropératoires et postopératoires, et les critères d'évaluation secondaires les résultats oncologiques à long terme et la faisabilité et l'adéquation de l'approche ouverte mini-invasive par rapport à l'approche ouverte traditionnelle.

Objectifs : Évaluer les résultats opératoires, postopératoires et oncologiques de l'approche robotique, laparoscopique et ouverte chez les patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire > T1b.

Conception de l'étude : étude rétrospective multicentrique basée sur une base de données unique de tous les patients consécutifs atteints d'un cancer de la vésicule biliaire > T1b qui ont été soumis à une résection hépatique assistée par robot, laparoscopique et ouverte (avec ou sans cholécystectomie en bloc, selon la chirurgie antérieure) et une lymphadénectomie entre Janvier 2012 et décembre 2022.

Population étudiée : Patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire > T1b

Collecte de données : les données seront extraites par une base de données électronique rétrospective de chaque hôpital. Les données démographiques des patients, leurs antécédents médicaux et chirurgicaux, les détails préopératoires et peropératoires, l'évolution postopératoire et les données histopathologiques seront récupérées.

Une base de données spécifique sera créée par les centres de coordination (Universitat Pompeu et Université de Pise) avec les variables d'intérêt, et les centres participants seront contactés en cas de besoin de données supplémentaires.

Les éléments de données enregistrés sont présentés dans la feuille de données Excel du supplément. Les principaux résultats comprendront les principaux résultats peropératoires et postopératoires à court terme et résultats postopératoires à long terme.

Les patients seront codés par un code de randomisation numérique (anonymisé) et le chercheur principal sera le seul à y avoir accès. Les données sources seront stockées numériquement et seront conservées par le porteur de projet pendant 5 ans après l'inclusion du dernier patient.

Pour chaque hôpital, un numéro d'identification unique sera attribué et chaque cas enregistré aura un numéro d'identification unique. Seul le centre qui envoie les données aura attribué à ce numéro unique le nom et le prénom du cas, dans tous les cas il sera partagé avec les collaborateurs de l'hôpital.

Les données seront enregistrées sur un programme Excel et partagées uniquement via les e-mails officiels de l'hôpital entre chaque collaborateur et promoteur.

L'ensemble des données de l'étude ne sera fourni aux collaborateurs qu'après une demande écrite spécifique auprès du promoteur.

La paternité sera basée sur les directives internationales, avec un maximum de 2 paternités par centre participant

Centres impliqués Cette étude est approuvée par le comité CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) (https://clinicalrobotics.com) et tous les membres sont invités à participer après approbation de chaque conseil d'administration du comité d'éthique.

Taille de l'échantillon Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les résultats rétrospectifs précédents. Le point final principal sera le nombre moyen de nœuds réséqués et le score CCI (Comprehensive Complication Index).

La taille de l'échantillon est calculée pour atteindre une puissance de 80 % (1-β) dans une analyse par protocole avec les hypothèses suivantes : Un niveau de signification unilatéral (α) de 5 %, la différence attendue du nombre moyen de ganglions réséqués et du score CCI dans le groupe mini-invasif et le groupe ouvert conduisent à un nombre total de patients de 30 pour chaque groupe (ouvert vs laparoscopique vs robotique : 90 cas).

Analyses de données :

Selon le type de données, des analyses de sous-groupes seront effectuées pour comparer les différentes approches chirurgicales. Le test t de Student sera utilisé pour comparer des variables continues normalement distribuées, qui seront rapportées sous forme de valeurs moyennes (écart type). Les variables non distribuées normalement seront présentées sous forme de valeurs médianes (intervalle inter-quartile) et comparées à l'aide du test U de Mann-Whitney. Les variables catégorielles seront rapportées sous forme de nombres avec des proportions et analysées avec le test exact X2 ou de Fisher, selon le cas.

Pour minimiser l'impact du biais de sélection, les patients ayant subi une approche robotique, laparoscopique et ouverte seront appariés à l'aide de la méthode de notation de propension. Les scores de propension seront basés sur des variables connues de la littérature associée à l'attribution du traitement et incluront les variables de base IMC (continu), sexe, état physique ASA, cT, cN, maladie hépatique sous-jacente. La correspondance sans remplacement sera effectuée avec un rapport de 1:1, basé sur les voisins les plus proches et avec une largeur d'épaisseur de 0,01 écart type. Des différences moyennes standardisées (DM) seront calculées pour l'évaluation de la distribution des covariables de base entre les trois groupes. Le MD sera calculé uniquement pour les caractéristiques de base. Un MD compris entre 0,1 et 0,1 sera considéré comme l'équilibre optimal. Après l'appariement, les données continues normalement distribuées seront comparées à l'aide du test t pour échantillons appariés. Pour les données continues non normalement distribuées, le test de rang signé de Wilcoxon sera utilisé. Les données catégorielles seront comparées à l'aide du test de McNemar. De plus, pour tester si les facteurs de confusion potentiels pour le résultat principal n'ont pas été corrigés dans l'appariement du score de propension, une analyse de régression logistique binaire multivariée avec sélection rétrospective sera effectuée sur la cohorte non appariée avec les facteurs de risque décrits précédemment associés à une morbidité majeure. Les résultats seront rapportés sous forme de rapports de cotes (OR) avec des intervalles de confiance de 95 %. Pour étudier les critères de sélection pour l'approche robotique et laparoscopique, des analyses de régression logistique binaire univariable et multivariable avec sélection rétrospective seront effectuées pour les caractéristiques de base de la cohorte totale.

Commentaires éthiques :

L'étude sera menée conformément au protocole actuellement approuvé. Les enquêteurs veilleront à ce que cette étude soit menée conformément aux réglementations en vigueur et aux bonnes pratiques cliniques. Les enquêteurs veilleront à ce que cette étude soit menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Le protocole sera soumis aux comités d'éthique de la recherche locaux et aux établissements d'accueil pour approbation écrite. Les enquêteurs soumettront et, si nécessaire, obtiendront l'approbation des parties ci-dessus pour toutes les modifications substantielles apportées aux documents originaux approuvés.

Une demande d'éthique de la recherche multicentrique sera faite par le chercheur principal. De plus, chaque site participant doit fournir une preuve documentaire de l'approbation du comité d'examen institutionnel afin que, conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD), il soit possible de transférer des images radiologiques d'un centre à un autre.

Pour cette étude, étant une étude rétrospective d'une tumeur maligne agressive (survie globale moyenne de près de 20 mois), le consentement éclairé est généralement renoncé.

Traitement et collecte des données La collecte des données sera effectuée à l'aide d'un système de base de données électronique conformément à la déclaration européenne 679/2016/UE. Les données des centres participants seront centralisées dans le centre leader (Hospital del Mar, Barcelone), responsable du stockage sécurisé, de la qualité et de l'analyse des données. Les enquêteurs locaux seront contactés et invités à compléter les dossiers lorsque les données manquantes seront identifiées. Chaque cas inscrit sera identifié par un code alphanumérique lié au nom du patient avec l'application de mesures appropriées telles que le cryptage ou la suppression pour protéger l'identité des patients et les données sensibles.