Робот-ассистированная, лапароскопическая и открытая радикальная холецистэктомия при раке желчного пузыря

Фон:

Желчный пузырь является наиболее частым очагом первичного рака желчевыводящих путей, и заболеваемость его растет. Прогноз по-прежнему плохой: 5-летняя выживаемость составляет почти 20%.

Холецистэктомия излечивает пациентов с Tis и T1a. Для пациентов с резектабельным заболеванием T1b и выше рекомендуется радикальная холецистэктомия, состоящая из резекции желчного пузыря единым блоком, клиновидной резекции печени или сегмента 4b, внепеченочных желчных протоков и регионарных лимфатических узлов.

Традиционно открытый доступ предпочтительнее лапароскопического из-за сложности достижения адекватной лимфаденэктомии, сложности резекции печени и риска разрыва желчного пузыря, приводящего к перитонеальным метастазам. Однако недавний метаанализ, включающий лишь несколько исследований, показал, что лапароскопия дает аналогичные долгосрочные онкологические результаты и благоприятные краткосрочные результаты по сравнению с открытой хирургией. Но лапароскопия для лечения этого заболевания является сложной операцией и по-прежнему влечет за собой некоторые ограничения, особенно в отношении достижения достаточного количества узлов.

В последние годы роботизированная хирургия вызывает все больший интерес к хирургии HPB. Роботизированный подход имеет такие преимущества, как фильтрация тремора рук, семь степеней свободы сочленения запястья, трехмерные (3D) стереоскопические изображения и устранение нелогичного «эффекта опоры» традиционной лапароскопической хирургии. Эти преимущества могут облегчить точную диссекцию при лимфаденэктомии и резекции печени и, таким образом, сделать операцию безопасной.

Действительно, лишь в нескольких исследованиях до сих пор сообщались результаты резектабельных пациентов с заболеванием T1b и выше, прооперированных с помощью минимально инвазивного подхода, особенно включая роботизированный подход, и большинство из них проводились в небольшой популяции.

Целью данного исследования является сравнение пациентов, перенесших роботизированную, лапароскопическую и открытую резекцию печени с лимфаденэктомией по поводу рака желчного пузыря >T1b, в анализе сопоставления случаев с использованием оценок склонности. Первичными конечными точками являются интра- и послеоперационные результаты, а вторичными конечными точками — долгосрочные онкологические результаты, а также осуществимость и адекватность минимально инвазивного подхода по сравнению с традиционным открытым подходом.

Цели: оценить оперативные, послеоперационные и онкологические результаты роботизированного, лапароскопического и открытого доступа у пациентов с раком желчного пузыря >T1b.

Дизайн исследования: многоцентровое ретроспективное исследование, основанное на единой базе данных всех последовательных пациентов с раком желчного пузыря >T1b, которым были выполнены роботизированная, лапароскопическая и открытая резекция печени (с блокированной холецистэктомией или без нее, в зависимости от предыдущей операции) и лимфаденэктомия между Январь 2012 г. и декабрь 2022 г.

Исследуемая популяция: пациенты с раком желчного пузыря >T1b.

Сбор данных: Данные будут извлекаться из ретроспективной электронной базы данных каждой больницы. Будут получены демографические данные пациентов, медицинский и хирургический анамнез, предоперационные и интраоперационные данные, послеоперационное течение и гистопатологические данные.

Координационными центрами (Университетом Помпеу и Пизанским университетом) будет создана специальная база данных с интересующими переменными, и с участвующими центрами свяжутся в случае необходимости дополнительных данных.

Записанные элементы данных показаны в дополнительной таблице данных Excel. Основные результаты будут включать основные интраоперационные и послеоперационные краткосрочные результаты и отдаленные послеоперационные результаты.

Пациенты будут кодироваться числовым кодом рандомизации (анонимно), и только главный исследователь будет иметь к нему доступ. Исходные данные будут храниться в цифровом виде и будут храниться у руководителя проекта в течение 5 лет после включения последнего пациента.

Каждой больнице будет присвоен уникальный идентификационный номер, и каждый зарегистрированный случай будет иметь уникальный идентификационный номер. Только центр, отправляющий данные, присвоит этому уникальному номеру имя и фамилию пациента, в любом случае он будет передан сотрудникам больницы.

Данные будут записываться в программу Excel и передаваться только через официальные больничные электронные письма между каждым сотрудником и промоутером.

Все данные исследования будут предоставлены сотрудникам только после конкретного письменного запроса организатору.

Авторство будет основываться на международных правилах, максимум 2 авторства на каждый участвующий центр.

Участвующие центры. Это исследование одобрено комитетом CRSA (Ассоциации клинической роботизированной хирургии) (https://clinicalrobotics.com), и все члены приглашаются к участию после одобрения совета каждого этического комитета.

Размер выборки Расчет размера выборки основан на результатах предыдущих ретроспективных исследований. Первичной конечной точкой будет среднее количество удаленных узлов и показатель CCI (комплексный индекс осложнений).

Размер выборки рассчитывается для достижения мощности 80% (1-β) при анализе по протоколу со следующими допущениями; 5% односторонний уровень значимости (α), ожидаемая разница среднего количества резецированных узлов и оценки CCI в минимально инвазивной группе и открытой группе приводит к общему количеству пациентов 30 в каждой группе (открытая, лапароскопическая и роботизированная: 90 случаев).

Анализ данных:

В зависимости от типа данных будет проведен анализ подгрупп для сравнения различных хирургических подходов. Критерий Стьюдента будет использоваться для сравнения нормально распределенных непрерывных переменных, которые будут представлены как средние значения (стандартное отклонение). Переменные с ненормальным распределением будут представлены в виде медианных значений (межквартильный диапазон) и сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные будут представлены в виде подсчетов с пропорциями и проанализированы с помощью X2 или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Чтобы свести к минимуму влияние систематической ошибки отбора, пациенты, перенесшие роботизированный, лапароскопический и открытый доступ, будут сопоставлены с использованием метода оценки склонности. Оценки склонности будут основаны на переменных, известных из литературы, связанных с назначением лечения, и включают исходные переменные, ИМТ (постоянный), пол, физический статус по ASA, cT, cN, основное заболевание печени. Сопоставление без замены будет выполняться с соотношением 1:1 на основе ближайших соседей и с шириной калибра 0,01 стандартного отклонения. Стандартизированные средние различия (MD) будут рассчитываться для оценки распределения исходных копеременных между тремя группами. MD будет рассчитываться только для базовых характеристик. MD от 0,1 до 0,1 или между ними будет считаться оптимальным балансом. После сопоставления нормально распределенные непрерывные данные будут сравниваться с использованием t-критерия для парных выборок. Для непрерывных данных с ненормальным распределением будет использоваться знаковый ранговый критерий Уилкоксона. Категориальные данные будут сравниваться с использованием теста Макнемара. Кроме того, чтобы проверить, не учтены ли потенциальные факторы, искажающие основной результат, при сопоставлении показателей склонности, будет выполнен многомерный бинарный логистический регрессионный анализ с обратным выбором на несопоставленной когорте с ранее описанными факторами риска, связанными с основной заболеваемостью. Результаты будут представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95-процентным доверительным интервалом. Чтобы изучить критерии выбора роботизированного и лапароскопического подхода, для исходных характеристик в общей когорте будет проведен как однопараметрический, так и многовариантный анализ бинарной логистической регрессии с обратным выбором.

Этические комментарии:

Исследование будет проводиться в соответствии с действующим утвержденным протоколом. Исследователи обеспечат, чтобы это исследование проводилось в соответствии с соответствующими правилами и надлежащей клинической практикой. Следователи обеспечат, чтобы это исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол будет представлен местным комитетам по этике исследований и принимающим учреждениям для письменного одобрения. Следователи представят и, при необходимости, получат одобрение вышеуказанных сторон на все существенные поправки к первоначальным утвержденным документам.

Заявление по этике многоцентрового исследования будет подано главным исследователем. Кроме того, каждый участвующий сайт должен предоставить документальное подтверждение одобрения институционального наблюдательного совета, чтобы в соответствии с Общими правилами защиты данных (GDPR) можно было передавать радиологические изображения из одного центра в другой.

В этом исследовании, которое представляет собой ретроспективное исследование агрессивного злокачественного новообразования (средняя общая выживаемость почти 20 месяцев), информированное согласие обычно отменяется.

Обработка и сбор данных Сбор данных будет осуществляться с использованием системы электронной базы данных в соответствии с Европейским заявлением 679/2016/UE. Данные из участвующих центров будут централизованы в ведущем центре (Hospital del Mar, Барселона), ответственном за безопасное хранение, качество и анализ данных. Когда будут выявлены недостающие данные, с местными следователями свяжутся и попросят заполнить записи. Каждый зарегистрированный случай будет идентифицироваться буквенно-цифровым кодом, связанным с именем пациента, с применением соответствующих мер, таких как шифрование или удаление, для защиты личности пациентов и конфиденциальных данных.