Cholecystektomia wspomagana robotem vs laparoskopowa vs otwarta radykalna cholecystektomia w leczeniu raka pęcherzyka żółciowego

Tło:

Woreczek żółciowy jest najczęstszą pierwotną lokalizacją nowotworów dróg żółciowych, a częstość jego występowania stale rośnie. Rokowanie jest nadal złe, a przeżycie 5-letnie wynosi prawie 20%.

Cholecystektomia pozwala na wyleczenie chorych na Tis i T1a. U pacjentów z resekcyjną chorobą w stopniu T1b i wyższym zaleca się radykalną cholecystektomię, obejmującą resekcję en bloc pęcherzyka żółciowego, resekcję klinową wątroby lub odcinka 4b, zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i regionalnych węzłów chłonnych.

Tradycyjnie preferowano dostęp otwarty w stosunku do laparoskopowego ze względu na trudność w wykonaniu odpowiedniej limfadenektomii, złożoność resekcji wątroby oraz ryzyko pęknięcia pęcherzyka żółciowego prowadzącego do przerzutów do otrzewnej. Jednak niedawna metaanaliza, obejmująca tylko kilka badań, wykazała, że ​​laparoskopia daje podobne długoterminowe wyniki onkologiczne i korzystne krótkoterminowe wyniki w porównaniu z operacją otwartą. Jednak laparoskopia w leczeniu tej choroby jest operacją wymagającą i nadal wiążącą się z pewnymi ograniczeniami, zwłaszcza dotyczącymi uzyskania wystarczającej liczby węzłów.

W ostatnich latach chirurgia robotyczna zyskuje coraz większe zainteresowanie chirurgią HPB. Podejście robotyczne ma zalety, takie jak filtracja drżenia dłoni, siedem stopni swobody artykulacji nadgarstka, trójwymiarowe (3D) obrazy stereoskopowe i eliminacja sprzecznego z intuicją „efektu podparcia” występującego w konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej. Zalety te mogą ułatwić precyzyjne preparowanie w celu limfadenektomii i resekcji wątroby, a tym samym sprawić, że operacja będzie bezpieczna.

Rzeczywiście, jak dotąd tylko kilka badań opisało wyniki resekcyjnych pacjentów z chorobami w stopniu T1b i wyższym, operowanych metodami małoinwazyjnymi, szczególnie obejmującymi podejście robotyczne, a większość z nich na małej populacji.

Celem tego badania jest porównanie pacjentów, którzy przeszli resekcję wątroby za pomocą robota, laparoskopową lub otwartą z limfadenektomią z powodu raka pęcherzyka żółciowego > T1b, w analizie dopasowanej do przypadku przy użyciu skali skłonności. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi są wyniki śród- i pooperacyjne, a drugorzędowymi punktami końcowymi są długoterminowe wyniki onkologiczne oraz wykonalność i adekwatność minimalnie inwazyjnego podejścia w porównaniu z tradycyjnym podejściem otwartym.

Cele: Ocena wyników operacyjnych, pooperacyjnych i onkologicznych metod robotycznych, laparoskopowych i otwartych u pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego >T1b.

Projekt badania: wieloośrodkowe badanie retrospektywne oparte na pojedynczej bazie danych wszystkich kolejnych pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego > T1b, których poddano resekcji wątroby przy pomocy robota, laparoskopowej lub otwartej (z cholecystektomią typu en-block lub bez, w zależności od wcześniejszej operacji) i limfadenektomii pomiędzy Styczeń 2012 i grudzień 2022.

Badana populacja: Pacjenci z rakiem pęcherzyka żółciowego >T1b

Zbieranie danych: Dane będą pobierane z retrospektywnej elektronicznej bazy danych każdego szpitala. Zostaną pobrane dane demograficzne pacjentów, historia medyczna i chirurgiczna, szczegóły przedoperacyjne i śródoperacyjne, przebieg pooperacyjny i dane histopatologiczne.

Centra koordynujące (Universitat Pompeu i Uniwersytet w Pizie) utworzą specjalną bazę danych zawierającą interesujące zmienne, a z uczestniczącymi ośrodkami skontaktuje się, jeśli będą potrzebować dodatkowych danych.

Zarejestrowane elementy danych są pokazane w dodatkowym arkuszu danych Excel. Główne wyniki będą obejmować główne śródoperacyjne i pooperacyjne wyniki krótkoterminowe oraz długoterminowe wyniki pooperacyjne.

Pacjenci będą kodowani numerycznym kodem randomizacyjnym (anonimowym), a dostęp do niego będzie miał wyłącznie główny badacz. Dane źródłowe będą przechowywane cyfrowo i będą przechowywane przez lidera projektu przez 5 lat od włączenia ostatniego pacjenta.

Każdemu szpitalowi zostanie przydzielony unikalny numer identyfikacyjny, a każdy zarejestrowany przypadek będzie miał unikalny numer identyfikacyjny. Dopiero ośrodek wysyłający dane będzie miał do tego unikalnego numeru przypisane imię i nazwisko przypadku, w każdym razie zostanie ono udostępnione współpracownikom szpitala.

Dane będą rejestrowane w programie Excel i udostępniane wyłącznie za pośrednictwem oficjalnych szpitalnych e-maili pomiędzy każdym współpracownikiem a promotorem.

Całość danych badania zostanie udostępniona współpracownikom dopiero po pisemnym zapytaniu promotora.

Autorstwo będzie oparte na międzynarodowych wytycznych, przy czym na każde uczestniczące centrum przypada maksymalnie 2 autorów

Zaangażowane ośrodki Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez komisję CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) (https://clinicalrobotics.com), a wszyscy członkowie są zaproszeni do udziału w badaniu po zatwierdzeniu przez każdą radę komisji etycznej.

Wielkość próby Obliczenie wielkości próby opiera się na poprzednich wynikach retrospektywnych. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie średnia liczba wyciętych węzłów i wynik CCI (Comprehensive Complication Index).

Wielkość próbki oblicza się tak, aby osiągnąć 80% mocy (1-β) w analizie według protokołu przy następujących założeniach; 5% jednostronny poziom istotności (α), oczekiwana różnica średniej liczby usuniętych węzłów chłonnych i wyniku CCI w grupie minimalnie inwazyjnej i grupie otwartej prowadzi do całkowitej liczby pacjentów wynoszącej 30 w każdej grupie (otwarta vs laparoskopowa vs robotyczna: 90 przypadków).

Analizy danych:

W zależności od rodzaju danych zostaną przeprowadzone analizy podgrup w celu porównania różnych podejść chirurgicznych. Do porównania zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym, które zostaną podane jako wartości średnie (odchylenie standardowe), zostanie zastosowany test t-Studenta. Zmienne o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako wartości mediany (rozstępu międzykwartylowego) i porównane za pomocą testu U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne będą podawane jako liczby z proporcjami i analizowane, odpowiednio, za pomocą testu X2 lub dokładnego testu Fishera.

Aby zminimalizować wpływ błędu selekcji, pacjenci poddani metodzie robotycznej, laparoskopowej i otwartej zostaną dobrani przy użyciu metody punktacji skłonności. Ocena skłonności będzie oparta na zmiennych znanych z literatury związanej z przydziałem leczenia i będzie obejmowała zmienne wyjściowe BMI (ciągłe), płeć, stan fizyczny ASA, cT, cN, podstawową chorobę wątroby. Dopasowanie bez wymiany zostanie wykonane w stosunku 1:1, w oparciu o najbliższych sąsiadów i przy szerokości suwmiarki wynoszącej 0,01 odchylenia standardowego. Standaryzowane średnie różnice (MD) zostaną obliczone w celu oceny rozkładu wyjściowych zmiennych współzmiennych pomiędzy trzema grupami. MD zostanie obliczona tylko dla charakterystyki bazowej. Za optymalną równowagę uważa się MD w zakresie od 0,1 do 0,1. Po dopasowaniu ciągłe dane o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą testu t dla sparowanych próbek. W przypadku danych ciągłych o rozkładzie normalnym zostanie zastosowany test rang ze znakiem Wilcoxona. Dane kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu McNemara. Dodatkowo, aby sprawdzić, czy potencjalne czynniki zakłócające pierwotnego wyniku nie zostały skorygowane w dopasowaniu wyniku skłonności, zostanie przeprowadzona wielowymiarowa binarna analiza regresji logistycznej z selekcją wsteczną na niedopasowanej kohorcie z wcześniej opisanymi czynnikami ryzyka związanymi z poważną zachorowalnością. Wyniki zostaną podane jako iloraz szans (OR) z 95-procentowymi przedziałami ufności. Aby zbadać kryteria wyboru podejścia zrobotyzowanego i laparoskopowego, zostaną przeprowadzone zarówno jednozmienna, jak i wielowymiarowa binarna analiza regresji logistycznej z selekcją wsteczną dla charakterystyki wyjściowej w całej kohorcie.

Uwagi etyczne:

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z aktualnie zatwierdzonym protokołem. Badacze zapewnią, że badanie to zostanie przeprowadzone zgodnie z odpowiednimi przepisami i dobrą praktyką kliniczną. Badacze zapewnią, że badanie to zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Protokół zostanie przedłożony lokalnym komisjom ds. etyki badań naukowych i instytucji przyjmującej do pisemnego zatwierdzenia. Badacze przedstawią i, jeśli to konieczne, uzyskają zgodę powyższych stron na wszystkie istotne zmiany w pierwotnie zatwierdzonych dokumentach.

Główny badacz złoży wieloośrodkowy wniosek dotyczący etyki badawczej. Ponadto każda uczestnicząca placówka musi przedstawić dokumenty potwierdzające zgodę instytucjonalnej komisji odwoławczej, aby zgodnie z ogólnymi przepisami o ochronie danych (RODO) możliwe było przesyłanie obrazów radiologicznych z jednego ośrodka do drugiego.

W przypadku tego badania, będącego retrospektywnym badaniem złośliwego nowotworu o agresywnym charakterze (średnie przeżycie całkowite wynoszące prawie 20 miesięcy), na ogół odstępuje się od wyrażenia świadomej zgody.

Przetwarzanie i zbieranie danych Gromadzenie danych będzie odbywać się przy użyciu elektronicznego systemu baz danych zgodnie z Oświadczeniem Europejskim 679/2016/UE. Dane z uczestniczących ośrodków zostaną scentralizowane w ośrodku wiodącym (Hospital del Mar, Barcelona), odpowiedzialnym za bezpieczne przechowywanie, jakość i analizę danych. Po zidentyfikowaniu brakujących danych skontaktujemy się z lokalnymi śledczymi i poprosimy o uzupełnienie dokumentacji. Każdy zarejestrowany przypadek zostanie zidentyfikowany za pomocą kodu alfanumerycznego powiązanego z nazwiskiem pacjenta, przy czym zostaną zastosowane odpowiednie środki, takie jak szyfrowanie lub usuwanie, w celu ochrony tożsamości pacjentów i wrażliwych danych.