Colecistectomia radical assistida por robô vs laparoscópica vs aberta para câncer de vesícula biliar

Fundo:

A vesícula biliar é o local de câncer primário mais comum entre as vias biliares e sua incidência está aumentando. Seu prognóstico ainda é ruim, com sobrevida em 5 anos de quase 20%.

A colecistectomia é curativa em pacientes com Tis e T1a. Para pacientes com doença ressecável T1b e acima, a colecistectomia radical é defendida, consistindo na ressecção em bloco da vesícula biliar, ressecção em cunha do fígado ou segmento 4b, ducto biliar extra-hepático e linfonodos regionais.

Tradicionalmente, a abordagem aberta era preferida à abordagem laparoscópica devido à dificuldade em conseguir linfadenectomia adequada, à complexidade da ressecção hepática e ao risco de ruptura da vesícula biliar levando a metástases peritoneais. No entanto, meta-análises recentes, incluindo apenas alguns estudos, mostraram que a laparoscopia produziu resultados oncológicos semelhantes a longo prazo e resultados favoráveis ​​a curto prazo em comparação com a cirurgia aberta. Porém, a laparoscopia para tratar esta doença é uma operação desafiadora e ainda acarreta algumas limitações, principalmente no que diz respeito à obtenção de nódulos suficientes.

Nos últimos anos, a cirurgia robótica vem ganhando cada vez mais interesse na cirurgia HPB. A abordagem robótica tem vantagens como filtragem do tremor da mão, sete graus de liberdade de articulação do punho, imagens estereoscópicas tridimensionais (3D) e eliminação do "efeito de fulcro" contra-intuitivo da cirurgia laparoscópica convencional. Estas vantagens podem facilitar a dissecção precisa para linfadenectomia e ressecção hepática e, assim, tornar a cirurgia segura.

Na verdade, apenas alguns estudos relataram até agora resultados de pacientes com doença T1b ressecável e acima operados por meio de uma abordagem minimamente invasiva, especialmente incluindo abordagem robótica e a maioria deles com uma população pequena.

O objetivo deste estudo é comparar pacientes submetidos à ressecção hepática robótica, laparoscópica e aberta com linfadenectomia para câncer de vesícula biliar> T1b em uma análise de caso-caso usando escores de propensão. Os desfechos primários são resultados intra e pós-operatórios, e os desfechos secundários resultados oncológicos de longo prazo e viabilidade e adequação da abordagem minimamente invasiva versus abordagem aberta tradicional.

Objetivos: Avaliar os resultados operatórios, pós-operatórios e oncológicos da abordagem robótica, laparoscópica e aberta em pacientes com câncer de vesícula biliar >T1b.

Desenho do estudo: estudo retrospectivo multicêntrico baseado em um único banco de dados de todos os pacientes consecutivos com câncer de vesícula biliar >T1b que foram submetidos à ressecção hepática assistida por robô, laparoscópica e aberta (com ou sem colecistectomia em bloco, dependendo da cirurgia anterior) e linfadenectomia entre Janeiro de 2012 e dezembro de 2022.

População do estudo: pacientes com câncer de vesícula biliar >T1b

Coleta de dados: Os dados serão extraídos por meio de banco de dados eletrônico retrospectivo de cada hospital. Dados demográficos dos pacientes, histórico médico e cirúrgico, detalhes pré-operatórios e intra-operatórios, evolução pós-operatória e dados histopatológicos serão recuperados.

Uma base de dados específica será criada pelos centros coordenadores (Universitat Pompeu e Universidade de Pisa) com as variáveis ​​de interesse, e os centros participantes serão contatados caso sejam necessários dados adicionais.

Os itens de dados registrados são apresentados na planilha de dados do Suplemento Excel. Os principais resultados incluirão os principais resultados intra-operatórios e pós-operatórios de curto prazo e resultados pós-operatórios de longo prazo.

Os pacientes serão codificados por um código numérico de randomização (anonimizado) e o investigador principal será o único com acesso a ele. Os dados de origem serão armazenados digitalmente e serão mantidos pelo líder do projeto por 5 anos após a inclusão do último paciente.

Para cada hospital será atribuído um número de identificação único e cada caso registado terá um número de identificação único. Somente o centro que envia os dados terá atribuído a este número único o nome e sobrenome do caso, em qualquer caso será compartilhado com os colaboradores do hospital.

Os dados serão registrados em programa Excel e compartilhados somente através dos e-mails oficiais do hospital entre cada colaborador e promotor.

Todos os dados do estudo serão fornecidos aos colaboradores apenas após consulta específica por escrito ao promotor.

A autoria será baseada em diretrizes internacionais, com no máximo 2 autorias por centro participante

Centros envolvidos Este estudo é aprovado pelo comitê CRSA (Clinical Robotic Surgery Association) (https://clinicalrobotics.com) e todos os membros são convidados a participar após aprovação do conselho de cada comitê de ética.

Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra é baseado em resultados retrospectivos anteriores. O ponto final primário será o número médio de nós ressecados e a pontuação CCI (Índice Abrangente de Complicações).

O tamanho da amostra é calculado para atingir 80% de poder (1-β) em uma análise por protocolo com as seguintes suposições; Nível de significância unilateral (α) de 5%, diferença esperada do número médio de nódulos ressecados e pontuação CCI no grupo minimamente invasivo e grupo aberto leva a um número total de pacientes de 30 para cada grupo (Aberto vs Laparoscópico vs Robótico: 90 casos).

Análises de dados:

De acordo com o tipo de dados, serão feitas análises de subgrupos para comparar as diferentes abordagens cirúrgicas. O teste t de Student será utilizado para comparação de variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas, que serão reportadas como valores médios (desvio padrão). Variáveis ​​com distribuição não normal serão apresentadas como valores de mediana (intervalo interquartil) e comparadas pelo teste U de Mann-Whitney. Variáveis ​​​​categóricas serão relatadas como contagens com proporções e analisadas com o teste X2 ou exato de Fisher, conforme apropriado.

Para minimizar o impacto do viés de seleção, os pacientes submetidos à abordagem robótica, laparoscópica e aberta serão pareados usando o método de pontuação de propensão. Os escores de propensão serão baseados em variáveis ​​conhecidas da literatura associadas à atribuição do tratamento e incluíram as variáveis ​​de base IMC (contínuo), sexo, estado físico ASA, cT, cN, doença hepática subjacente. A correspondência sem substituição será feita com uma proporção de 1:1, com base nos vizinhos mais próximos e com uma largura de calibre de 0,01 desvio padrão. As diferenças médias padronizadas (MDs) serão calculadas para a avaliação da distribuição das covariáveis ​​​​da linha de base entre os três grupos. O MD será calculado apenas para características basais. Um MD entre 0,1 e 0,1 será considerado o equilíbrio ideal. Após a correspondência, os dados contínuos normalmente distribuídos serão comparados usando o teste t de amostras pareadas. Para dados contínuos com distribuição não normal, será utilizado o teste de classificação sinalizada de Wilcoxon. Os dados categóricos serão comparados pelo teste de McNemar. Além disso, para testar se possíveis fatores de confusão para o desfecho primário não foram corrigidos na correspondência do escore de propensão, uma análise de regressão logística binária multivariável com seleção retroativa será realizada na coorte sem correspondência com fatores de risco previamente descritos associados à morbidade maior. Os resultados serão relatados como odds ratio (OR) com intervalos de confiança de 95 por cento. Para investigar os critérios de seleção para abordagem robótica e laparoscópica, análises de regressão logística binária univariada e multivariável com seleção retroativa serão realizadas para características basais na coorte total.

Comentários éticos:

O estudo será conduzido de acordo com o protocolo atualmente aprovado. Os investigadores garantirão que este estudo seja conduzido de acordo com os regulamentos relevantes e com as Boas Práticas Clínicas. Os investigadores garantirão que este estudo seja conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. O protocolo será submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa locais e à(s) instituição(ões) anfitriã(s) para aprovação por escrito. Os Investigadores submeterão e, quando necessário, obterão a aprovação das partes acima para todas as alterações substanciais aos documentos originais aprovados.

Uma aplicação multicêntrica de ética em pesquisa será feita pelo investigador principal. Além disso, cada centro participante deve fornecer provas documentais da aprovação do conselho de revisão institucional para que, de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (GDPR), seja viável a transferência de imagens radiológicas de um centro para outro.

Para este estudo, sendo um estudo retrospectivo de uma malignidade agressiva (sobrevida global média de quase 20 meses), o consentimento informado é geralmente dispensado.

Tratamento e recolha de dados A recolha de dados será realizada através de um sistema de base de dados eletrónico de acordo com a Declaração Europeia 679/2016/UE. Os dados dos centros participantes serão centralizados no centro líder (Hospital del Mar, Barcelona), responsável pelo armazenamento seguro, qualidade e análise dos dados. Os investigadores locais serão contatados e solicitados a preencher os registros quando dados faltantes forem identificados. Cada caso inscrito será identificado por um código alfanumérico vinculado ao nome do paciente com aplicação de medidas apropriadas como criptografia ou exclusão para proteger a identidade dos pacientes e dados sensíveis.