MGB における手縫い胃空腸吻合術とステープル留め術後の潰瘍形成。 (ULTRA)

今日、ミニ胃バイパスまたは 1 つの吻合胃バイパスである MGB-OAGB は、最も広く使用されている肥満治療処置の 1 つです。 この手術は 1997 年に R. ラトリッジ教授によって初めて行われ、2001 年に 1274 人の患者のサンプルに関する最初のデータが発表されました [1]。 2014 年に最初のコンセンサス会議が開催され、経験の応用と一般化に関する推奨事項が採択されました [2]。 2018 年までに、世界における MGB-OAGB 手術のシェアはすでに 7.7% でした [3]。 ロシア連邦では、2021 年のこの指数は 12% であり、これはロシア連邦におけるミニ胃バイパス手術の大幅な普及率を示しています [4]。 これは、肥満や代謝障害に関連したこの手順の単純さ、安全性、および効率の高さによって促進されます。 比較研究とその後のメタ分析により、古典的な Roux-en-Y 胃バイパスに比べて多くの利点が示されています [5、6]。 手術時間の短縮と手術合併症の数の減少は、外科医にとって魅力的です。

しかし、手術件数が増加し、経験が蓄積されるにつれて、この手術に関連する多くの問題が明らかになってきました。 共通ループの長さを測定し、厳密に定義された割合の小腸を消化から切り離すことにより、吸収不良のリスクを最小限に抑えます。 胆汁逆流の影響に関する研究は現在進行中ですが、それを軽減するために、胃管を長くするなどの手術手技の変更が行われています[2]。 最も深刻な問題の 1 つは、胃空腸吻合術 (GJS) 潰瘍の出現です。 一般に、治療は難しく、出血を引き起こす可能性があります。 その数は出版物によって 2% から 13% まで大きく異なります [7、8]。 新しい手術の魅力にもかかわらず、これらの数字により、多くの外科医は日常診療での MGB-OAGB の実施を控えています。 潰瘍の原因は完全には理解されていないため、さらなる研究が必要であり、吻合技術を変更することも可能です。

実際の仮説 MGB-OAGB 後の胃空腸瘻造設潰瘍の頻度は、現在この手術の「ゴールドスタンダード」である側方 GJS 形成の特殊性と関連していると仮定します。 このような吻合の幾何学的形状により、2つのステープラーラインの間（「小心室」形成中の2番目のカセットからの縫合糸の間、およびGJS形成中のカセットからの縫合糸から直接）胃壁の狭いストリップが形成されます。 ）。 おそらく胃壁のこの部分は虚血を起こしやすく、確実に潰瘍形成のリスクを高める可能性があります。 また、吻合部の上の「ブラインドポケット」にも血液供給が障害された領域が形成される可能性があります。

エンドツーサイドタイプの手縫いGJSを形成する場合、虚血ゾーンは発生しません。 吻合部はより生理学的形状を有しており、ステープルで留められた縫合糸のライン間に衝突はありません。

したがって、我々は、MGB-OAGBを実行する際にGJS形成のための完全な手縫い技術に切り替えると、GJS潰瘍発生の重大な危険因子が排除されるという仮定を提唱しました。

研究の目的 吻合形成技術に応じて、MGB-OAGB 中の GJS 潰瘍の発生率を比較すること。

材料と研究方法 研究の目標パラメータとエンドポイントを評価するために、外科的治療を受けたすべての患者は、外科的治療の6か月後に上部消化管のビデオ内視鏡​​検査を受けます。

研究ツールとして、上記の医療機関の機器、実験室、手術設備、その他すべての必要な材料および技術設備を使用することが計画されています。

治療プロトコル 適格で無作為化されたすべての患者は、無作為化および登録後 1 か月以内に腹腔鏡 MGB-OAGB を受けます。 標準化された術前評価の一部として、一連の検査が実行されます。付録 2 を参照してください。

標準化された手術プロトコル:

• 参加センターの地域基準に従って、1 回限りの抗菌予防が実施され、麻酔導入、気管挿管、人工呼吸器を伴う吸入麻酔の実施などの活動が行われます。
• 患者は、ベッドの頭を 30° に上げた仰臥位 (ファウラー位) に配置されます。
• カルボキシ腹膜は 12 ～ 16 mm Hg の圧力で作成されます。
• 各特定の臨床センターで腹腔上部に外科的介入を行うために認められた技術に従って、5 つのトロカールが上部腹間膜に設置されます。
• 胃の小弯に沿った外科的エネルギーのタイプ (超音波、双極、単極) の 1 つによって、小網が切開され、目尻またはその遠位の大網袋から大網が挿入され、最小限必要な胃後部癒着溶解が行われます。は発表された。
• 胃食道接合部とヒス角が動員されます。 次に、線形内視鏡ステープラーを使用して胃を切断し、少なくとも長さ 17 ～ 18 cm、幅 15 ～ 20 mm の孤立した狭い胃管 (「小心室」) を作成します (使用される胃管の直径は 36 ～ 39 Fr)。 ）。 青、緑、金、紫、黒のカセット（青、緑、黒、紫のカセットまたはカートリッジ）が使用できます。
• クリップを適用することによるステープル線の止血。
• 個々の解剖学的構造に応じて、大網を横方向に切開する場合があります。
• トライツ靱帯の視覚化。
• 少なくとも5mの距離からの小腸の長さの測定。
• 胃腸瘻造設術は、グループ A ではリニア ステープラーを使用し、グループ B では完全に手縫いの縫合糸を使用して、トレイツ靱帯から 150 ～ 200 cm の距離で行われます。
• 遠位「小心室」のステープラーラインの端部での胃切開と、トライツ靱帯から150〜200cmの腸切開はグループAで行われます。GJSは、青または紫のカートリッジを使用して形成されます（ブレースの高さは3.5mm）。 形成された吻合の幅は、35〜40 cmの装置の分岐に従って校正されます。 技術的な穴は、穿刺針上で 180 日以内の生分解時間を持つ吸収性モノフィラメント縫合糸材料で閉じられます。
• 端のステープラーライン（「小心室」を形成する場合の第1カセット）を切断することによる拡張胃切開術は、グループBで実行されます。長さ35〜40 mmの腸切開術は、胃の靱帯から150〜200 cmの距離で実行されます。トレイツ。 GJS は、穿刺針による生分解期間が 180 日以下の吸収性モノフィラメント縫合糸材料を使用した手動の単列連続縫合糸によって形成されます。
• メチレンブルー溶液による吻合部リークテストまたはバブルリークテストを実施します。
• 止血の検査。
• ガスの脱気とトロカール傷の縫合が行われます。

外科的介入後、必要に応じて、患者は状態が安定するまで集中治療室で監視され、その後専門の外科部門に転送されます。

手術後の栄養に関する推奨事項: 軽いブドウ糖を含む液体の経口摂取は、手術後最初の日 (手術後 6 ～ 12 時間) から開始します。 手術後2日目から、濃縮ブドウ糖を含む複合栄養ドリンクの摂取が始まります。

退院後、患者はプロトコールの食事療法（付録 3）を遵守する必要があります。 すべての患者は、術後 6 か月間、確立された PPI を毎日 40 mg 投与する予防療法を受ける必要があります。

中間管理 退院の瞬間から目標パラメータの評価の瞬間まで、患者のコンプライアンス（PPI摂取の規則性、術後の食事に関する推奨事項の順守）および苦情（関連する可能性がある）を管理するために遠隔モニタリングが実行されます。上部消化管のびらん性および潰瘍性病変の早期発症を伴います。 電話による管理は、外科的治療後 1、2、3、5 か月後に実施されます。

上部消化管のびらん性および潰瘍性病変の発症の可能性を示す、時期尚早の患者の紹介または中間管理中の苦情の検出の場合、患者は時期尚早に上部消化管の軟性内視鏡検査を受けることになります。 GJS 潰瘍が検出された場合、エンドポイントは時期尚早に陽性と評価されます。

期待される結果 手縫い吻合技術を使用して MGB-OAGB を実行すると、ステープル留め技術と比較して GJS 潰瘍形成の発生率が統計的に有意に減少することが明らかになることが期待されます。