Formação de úlceras após anastomose gastrojejunal costurada à mão versus grampeada em MGB. (ULTRA)

Hoje, o MGB-OAGB, um mini-bypass gástrico ou uma anastomose gástrica, é um dos procedimentos bariátricos mais utilizados. Esta cirurgia foi realizada pela primeira vez pelo Professor R. Rutledge em 1997, tendo publicado os primeiros dados em 2001 numa amostra de 1274 pacientes [1]. Em 2014, foi realizada a primeira conferência de consenso, na qual foram adotadas recomendações para aplicação e generalização da experiência [2]. Em 2018, a participação das cirurgias MGB-OAGB no mundo já era de 7,7% [3]. Na Federação Russa, este índice para 2021 foi de 12%, o que indica uma prevalência significativa de cirurgia de bypass minigástrico na Federação Russa [4]. Isto é facilitado pela simplicidade, segurança e alta eficiência deste procedimento em relação à obesidade e distúrbios metabólicos. Estudos comparativos e meta-análises subsequentes mostram uma série de vantagens sobre o clássico bypass gástrico em Y-de-Roux [5, 6]. A redução no tempo de cirurgia e a redução no número de complicações cirúrgicas são atrativos para os cirurgiões.

Porém, com o aumento do número de cirurgias e o acúmulo de experiência, uma série de problemas associados a esta cirurgia tornam-se evidentes. Os riscos de má absorção são minimizados medindo o comprimento da alça comum e cortando uma porcentagem estritamente definida do intestino delgado da digestão. Atualmente, pesquisas sobre os efeitos do refluxo biliar estão em andamento, mas para reduzi-lo, a técnica cirúrgica foi modificada pelo alongamento do tubo gástrico [2]. Um dos problemas mais graves é o aparecimento de úlceras de gastrojejunostomia (GJS). Via de regra, são difíceis de tratar e podem causar sangramento. Seu número varia seriamente em diferentes publicações, de 2% a 13% [7, 8]. Esses números, apesar da atratividade da nova cirurgia, fazem com que muitos cirurgiões evitem realizar MGB-OAGB em sua prática rotineira. As causas das úlceras não são totalmente compreendidas e necessitam de mais estudos, sendo também possível alterar a técnica de anastomose.

Hipótese de trabalho Assumimos que a frequência de úlceras de gastrojejunostomia após MGB-OAGB está associada às peculiaridades da formação lateral do GJS, que atualmente é o "padrão ouro" para este procedimento. A geometria dessa anastomose leva à formação de uma faixa estreita da parede gástrica entre duas linhas de grampeador (entre a sutura do 2º cassete durante a formação do "ventrículo pequeno" e diretamente da sutura do cassete durante a formação do GJS ). Talvez esta seção da parede do estômago seja propensa à isquemia, o que certamente pode aumentar o risco de formação de úlceras. Também é possível que uma zona com irrigação sanguínea prejudicada também se forme na "bolsa cega" acima da anastomose.

Ao formar um GJS costurado à mão do tipo ponta-lateral, não ocorrem zonas de isquemia. A anastomose tem geometria mais fisiológica, não há conflito entre as linhas das suturas grampeadas.

Assim, propomos a suposição de que um sério fator de risco para o desenvolvimento de uma úlcera GJS foi eliminado ao mudar para uma técnica totalmente costurada à mão para a formação de GJS ao realizar MGB-OAGB.

Objetivo do estudo Comparar a incidência de úlceras GJS durante MGB-OAGB, dependendo das técnicas de formação de anastomoses.

Materiais e Métodos de Pesquisa Para avaliar o parâmetro alvo e o desfecho do estudo, todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico serão submetidos a videoendoscopia do trato gastrointestinal superior 6 meses após o tratamento cirúrgico.

Como instrumentos de pesquisa, está prevista a utilização de equipamentos instrumentais, laboratoriais e cirúrgicos, bem como todos os demais materiais e equipamentos técnicos necessários das instituições médicas acima mencionadas.

Protocolo de tratamento Todos os pacientes elegíveis e randomizados serão submetidos a MGB-OAGB laparoscópico no máximo 1 mês após a randomização e inscrição. Como parte de uma avaliação pré-operatória padronizada, será realizado um conjunto de exames, consulte o Apêndice 2.

Protocolo cirúrgico padronizado:

• É realizada profilaxia antibacteriana única, são realizadas atividades de indução de anestesia, intubação traqueal e aplicação de anestesia inalatória com ventilação mecânica de acordo com as normas locais dos centros participantes.
• O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeceira da cama elevada a 30° (posição de Fowler).
• Um carboxiperitônio é criado com uma pressão de 12-16 mm Hg.
• Cinco trocartes são instalados no mesogástrio superior de acordo com a técnica aceita para realização de intervenções cirúrgicas no andar superior da cavidade abdominal em cada centro clínico específico.
• Por um dos tipos de energia cirúrgica (ultrassom, bipolar, monopolar) ao longo da curvatura menor do estômago, o omento menor é dissecado e o omento é inserido a partir do saco omental no pé de galinha ou distal a ele, a adesiólise retrogástrica minimamente necessária é desempenhado.
• A junção gastroesofágica e o ângulo de His são mobilizados. Em seguida, o estômago é seccionado usando grampeadores endoscópicos lineares de modo a criar um tubo gástrico estreito isolado ("ventrículo pequeno") com pelo menos 17-18 cm de comprimento e 15-20 mm de largura (diâmetro do tubo gástrico usado 36-39 Fr ). Podem ser usados ​​cassetes azuis, verdes, dourados, roxos e pretos (cassetes ou cartuchos em azul, verde, preto ou roxo).
• Grampeie a hemostasia da linha aplicando clipes.
• O omento maior pode ser incisado transversalmente dependendo da anatomia individual.
• Visualização do ligamento de Treitz.
• Medição do comprimento do intestino delgado a uma distância de pelo menos 5 m.
• Uma gastroenterostomia é realizada a uma distância de 150-200 cm do ligamento de Treitz usando um grampeador linear no grupo A e usando uma sutura totalmente costurada à mão no grupo B.
• Gastrotomia na seção final da linha de grampeador do "ventrículo pequeno" distal e enterotomia a 150-200 cm do ligamento de Treitz são realizadas no grupo A. GJS é formado usando um cartucho azul ou roxo (a altura do aparelho é 3,5mm). A largura da anastomose formada é calibrada de acordo com o ramo do aparelho de 35 a 40 cm. O furo tecnológico é fechado com material de sutura monofilamento absorvível com tempo de biodegradação não superior a 180 dias em agulha de punção.
• A gastrotomia estendida com corte da linha final do grampeador (1º cassete, na formação do "ventrículo pequeno") é realizada no grupo B. A enterotomia com comprimento de 35-40 mm é realizada a uma distância de 150-200 cm do ligamento de Treitz. O GJS é formado por uma sutura manual contínua de uma fileira utilizando qualquer material de sutura monofilamentar absorvível com período de biodegradação não superior a 180 dias em agulha de punção.
• Realização de teste de vazamento de anastomose com solução de azul de metileno ou teste de vazamento de bolha.
• Teste de hemostasia.
• São realizadas dessuflação do gás e sutura das feridas do trocarte.

Após a intervenção cirúrgica, se necessário, o paciente pode ficar na unidade de terapia intensiva e em acompanhamento até a estabilização do quadro, sendo então transferido para o setor cirúrgico especializado.

Recomendações para alimentação no pós-operatório: a ingestão oral de líquidos leves contendo glicose inicia-se no primeiro dia de pós-operatório (6-12 horas após a cirurgia). No segundo dia após a cirurgia, inicia-se a ingestão de bebidas nutritivas concentradas contendo glicose e complexas.

Após a alta hospitalar, o paciente deve aderir à dieta protocolar (Anexo 3). Todos os pacientes serão obrigados a fazer terapia preventiva com IBPs estabelecidos de 40 mg por dia durante 6 meses após a cirurgia.

Controle Intermediário Desde o momento da alta hospitalar até o momento da avaliação do parâmetro alvo, será realizado monitoramento remoto para controlar a adesão do paciente (regularidade da ingestão de IBP, adesão às recomendações da dieta pós-operatória) e queixas, possivelmente associadas com início precoce de lesões erosivas e ulcerativas do trato gastrointestinal superior. O controle telefônico será realizado nos períodos de 1, 2, 3 e 5 meses após o tratamento cirúrgico.

Em caso de encaminhamento prematuro do paciente ou detecção de queixas durante o controle intermediário, indicando possível desenvolvimento de lesões erosivas e ulcerativas do trato gastrointestinal superior, o paciente será submetido a uma endoscopia flexível prematura do trato gastrointestinal superior. Se uma úlcera GJS for detectada, o endpoint será avaliado prematuramente como positivo.

Resultados esperados Espera-se revelar uma redução estatisticamente significativa na incidência de ulceração GJS ao realizar MGB-OAGB usando uma técnica de anastomose costurada à mão em comparação com uma técnica grampeada.