Haavaumien muodostuminen käsin ommellun vs. nidotun gastrojejunaalisen anastomoosin jälkeen MGB:ssä. (ULTRA)

Nykyään MGB-OAGB, mini-gastrinen ohitusleikkaus tai yksi anastomoosi-mahan ohitusleikkaus, on yksi laajimmin käytetyistä bariatrisista toimenpiteistä. Tämän leikkauksen suoritti ensimmäisen kerran professori R. Rutledge vuonna 1997, kun hän julkaisi ensimmäiset tiedot vuonna 2001 1274 potilaan otoksesta [1]. Vuonna 2014 pidettiin ensimmäinen konsensuskonferenssi, jossa hyväksyttiin suositukset kokemusten soveltamisesta ja yleistämisestä [2]. Vuoteen 2018 mennessä MGB-OAGB-leikkausten osuus maailmassa oli jo 7,7 % [3]. Venäjän federaatiossa tämä indeksi vuodelle 2021 oli 12%, mikä osoittaa minimahalaukun ohitusleikkausten merkittävää esiintyvyyttä Venäjän federaatiossa [4]. Tätä helpottaa tämän toimenpiteen yksinkertaisuus, turvallisuus ja korkea tehokkuus liikalihavuuden ja aineenvaihduntahäiriöiden hoidossa. Vertailevat tutkimukset ja myöhemmät meta-analyysit osoittavat useita etuja verrattuna klassiseen Roux-en-Y mahalaukun ohitukseen [5, 6]. Leikkauksen keston lyhentäminen ja leikkauskomplikaatioiden määrän vähentäminen ovat houkuttelevia kirurgeille.

Leikkausten määrän lisääntyessä ja kokemuksen kertyessä kuitenkin tulee esiin useita tähän leikkaukseen liittyviä ongelmia. Imeytymishäiriöriskit minimoidaan mittaamalla yhteisen silmukan pituus ja katkaisemalla tiukasti määritelty prosenttiosuus ohutsuolesta ruuansulatuksessa. Sappirefluksivaikutusten tutkimus on parhaillaan käynnissä, mutta sen vähentämiseksi leikkaustekniikkaa on muutettu pidentämällä mahaletkua [2]. Yksi vakavimmista ongelmista on gastrojejunostomia (GJS) -haavojen ilmaantuminen. Yleensä niitä on vaikea hoitaa ja ne voivat aiheuttaa verenvuotoa. Niiden määrä vaihtelee suuresti eri julkaisuissa 2 prosentista 13 prosenttiin [7, 8]. Nämä luvut uuden leikkauksen houkuttelevuudesta huolimatta saavat monet kirurgit pidättäytymään MGB-OAGB:n suorittamisesta rutiinikäytännössään. Haavojen syitä ei täysin ymmärretä ja ne vaativat lisätutkimuksia, ja on myös mahdollista muuttaa anastomoositekniikkaa.

Työskentelyhypoteesi Oletamme, että gastrojejunostomiahaavojen esiintymistiheys MGB-OAGB:n jälkeen liittyy sivulta toiselle tapahtuvan GJS-muodostuksen erityispiirteisiin, mikä on tällä hetkellä tämän toimenpiteen "kultastandardi". Tällaisen anastomoosin geometria johtaa siihen, että mahalaukun seinämään muodostuu kapea kaistale kahden nitojalinjan väliin (toisesta kasetista tulevan ompeleen väliin "pienen kammion" muodostumisen aikana ja suoraan kasetista tulevasta ompeleesta GJS:n muodostumisen aikana ). Ehkä tämä mahalaukun seinämän osa on altis iskemialle, mikä voi varmasti lisätä haavaumien muodostumisen riskiä. On myös mahdollista, että anastomoosin yläpuolelle "sokeaan taskuun" voi muodostua vyöhyke, jolla on heikentynyt verenkierto.

Kun muodostetaan käsin ommeltu, päästä sivulle -tyyppinen GJS, iskemiavyöhykkeitä ei esiinny. Anastomoosilla on fysiologisempi geometria, nidottujen ompeleiden linjojen välillä ei ole ristiriitaa.

Esitimme siis oletuksen, että vakava riskitekijä GJS-haavan kehittymiselle poistui siirtymällä täysin käsin ommeltuun tekniikkaan GJS-muodostuksessa MGB-OAGB:tä suoritettaessa.

Tutkimuksen tarkoitus Vertaa GJS-haavojen ilmaantuvuutta MGB-OAGB:n aikana riippuen anastomoosin muodostustekniikoista.

Materiaalit ja tutkimusmenetelmät Tutkimuksen kohdeparametrin ja päätepisteen arvioimiseksi kaikille kirurgisesti hoidetuille potilaille tehdään ylemmän maha-suolikanavan videoendoskopia 6 kuukautta kirurgisen hoidon jälkeen.

Tutkimusvälineinä on tarkoitus käyttää edellä mainittujen lääketieteellisten laitosten instrumentaali-, laboratorio- ja kirurgisia laitteita sekä kaikkia muita tarvittavia materiaali- ja teknisiä laitteita.

Hoitoprotokolla Kaikille kelvollisille ja satunnaistetuille potilaille tehdään laparoskooppinen MGB-OAGB viimeistään 1 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta ja rekisteröinnistä. Osana standardoitua preoperatiivista arviointia suoritetaan joukko tutkimuksia, katso liite 2.

Standardoitu leikkausprotokolla:

• Tehdään kertaluonteinen antibakteerinen profylaksia, toteutetaan toimintoja anestesian induktioon, henkitorven intubaatioon ja inhalaatioanestesian toteuttamiseen mekaanisella ventilaatiolla osallistuvien keskusten paikallisten standardien mukaisesti.
• Potilas asetetaan makuuasentoon sängyn pään ollessa kohotettuna 30° (Fowlerin asento).
• Karboksiperitoneum syntyy 12-16 mm Hg:n paineella.
• Viisi troakaria asennetaan ylempään mesogastriumiin hyväksytyn tekniikan mukaisesti kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseksi vatsaontelon yläkerrassa kussakin kliinisessä keskuksessa.
• Yhdellä kirurgisen energian tyypeistä (ultraääni, bipolaarinen, monopolaarinen) vatsan pienempää kaarevuutta pitkin pienempi omentum leikataan ja omentumi syötetään varksen jalan kohdalta tai distaalisesta suupussista, mikä on minimaalisesti välttämätön retrogastrinen adhesiolyysi on esitetty.
• Gastroesofageaalinen liitoskohta ja His-kulma ovat mobilisoituneet. Sitten maha leikataan lineaarisilla endoskooppisilla nitojalla siten, että muodostuu eristetty kapea mahaputki ("pieni kammio"), joka on vähintään 17-18 cm pitkä ja 15-20 mm leveä (käytetyn mahaletkun halkaisija 36-39 Fr ). Voidaan käyttää sinisiä, vihreitä, kultaisia, violetteja ja mustia kasetteja (kasetteja tai kasetteja sinisenä, vihreänä, mustana tai violettina).
• Staple line hemostaasi käyttämällä klipsiä.
• Suurempi omentum voidaan leikata poikittain yksilöllisestä anatomiasta riippuen.
• Treitzin nivelsiteen visualisointi.
• Ohutsuolen pituuden mittaus vähintään 5 m etäisyydeltä.
• Gastroenterostomia tehdään 150-200 cm:n etäisyydellä Treitzin nivelsiteestä käyttäen lineaarista nitojaa ryhmässä A ja täysin käsin ommeltua ommelta ryhmässä B.
• Gastrotomia distaalisen "pienen kammion" nitojan päätyosassa ja enterotomia 150-200 cm Treitzin nivelsiteestä suoritetaan ryhmässä A. GJS muodostetaan käyttämällä sinistä tai violettia patruunaa (tukien korkeus on 3,5 mm). Muodostuneen anastomoosin leveys kalibroidaan 35-40 cm:n laitteen haaran mukaan. Teknologinen reikä suljetaan pistoneulalla imeytyvällä monofilamenttiommelmateriaalilla, jonka biohajoamisaika on enintään 180 päivää.
• Pidennetty gastrotomia leikkaamalla pois pään nitojalinja (1. kasetti, kun muodostetaan "pieni kammio") suoritetaan ryhmässä B. Enterotomia, jonka pituus on 35-40 mm, suoritetaan 150-200 cm etäisyydellä nitojasta. Treitz. GJS muodostetaan manuaalisella yksirivisellä jatkuvalla ompeleella käyttämällä mitä tahansa imeytyvää monofilamenttiommelmateriaalia, jonka biologinen hajoamisaika on enintään 180 päivää pistoneulalla.
• Anastomoosivuototestin suorittaminen metyleenisiniliuoksella tai kuplavuototestillä.
• Hemostaasin testaus.
• Suoritetaan kaasun desufflaatio ja troakaarihaavojen ompeleminen.

Leikkauksen jälkeen potilas voi tarvittaessa olla teho-osastolla ja seurannassa tilan stabiloitumiseen asti, jonka jälkeen potilas siirretään erikoiskirurgiselle osastolle.

Leikkauksen jälkeiset ravitsemussuositukset: Kevyiden glukoosipitoisten nesteiden oraalinen nauttiminen alkaa ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä (6-12 tuntia leikkauksen jälkeen). Toisena päivänä leikkauksen jälkeen aloitetaan tiivistetyn glukoosipitoisten ja monimutkaisten ravintojuomien nauttiminen.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaan on noudatettava protokollaruokavaliota (Liite 3). Kaikkien potilaiden on otettava ennaltaehkäisevä hoito vakiintuneilla PPI:illä 40 mg päivässä 6 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen.

Välivalvonta Sairaalasta kotiuttamishetkestä tavoiteparametrin arviointihetkeen asti kaukoseurantaa valvotaan potilaan hoitomyöntyvyyttä (PPI-saannin säännöllisyys, postoperatiivisen ruokavalion suositusten noudattaminen) ja mahdollisesti liittyviä valituksia. ylemmän maha-suolikanavan erosiivisten ja haavaisten leesioiden varhain alkaessa. Puhelinvalvonta suoritetaan 1, 2, 3 ja 5 kuukauden välein leikkauksen jälkeen.

Jos potilas lähettää ennenaikaisen lähetteen tai välitarkastuksen aikana havaitaan valituksia, jotka viittaavat ylemmän maha-suolikanavan erosiivisten ja haavaisten leesioiden mahdolliseen kehittymiseen, potilaalle tehdään ennenaikainen ylemmän maha-suolikanavan joustava endoskopia. Jos GJS-haava havaitaan, päätepiste arvioidaan ennenaikaisesti positiiviseksi.

Odotetut tulokset Sen odotetaan paljastavan tilastollisesti merkittävän GJS-haavan esiintyvyyden vähenemisen, kun MGB-OAGB suoritetaan käsin ommeltu anastomoositekniikalla verrattuna niittitekniikkaan.