MGB에서 손바느질 대 스테이플 위공장 문합 후 궤양 형성. (ULTRA)

오늘날 미니 위 우회술 또는 단일 문합 위 우회술인 MGB-OAGB는 가장 널리 사용되는 비만 수술 중 하나입니다. 이 수술은 1997년 R. Rutledge 교수에 의해 처음 수행되었으며, 2001년에 1,274명의 환자 샘플에 대한 첫 번째 데이터를 발표했습니다[1]. 2014년에는 경험의 적용 및 일반화에 대한 권고사항이 채택된 첫 번째 합의 회의가 열렸습니다[2]. 2018년까지 전 세계에서 MGB-OAGB 수술의 비율은 이미 7.7%였습니다[3]. 러시아 연방에서는 2021년 이 지수가 12%로, 이는 러시아 연방에서 미니위우회술의 상당한 보급률을 나타냅니다[4]. 이는 비만 및 대사 장애와 관련하여 이 절차의 단순성, 안전성 및 높은 효율성으로 인해 촉진됩니다. 비교 연구 및 후속 메타 분석에서는 기존 Roux-en-Y 위 우회술에 비해 여러 가지 장점이 있음을 보여줍니다[5, 6]. 수술 기간의 단축과 수술 합병증의 감소는 외과 의사에게 매력적입니다.

그러나 수술 횟수가 증가하고 경험이 쌓이면서 이 수술과 관련된 여러 가지 문제점이 드러나고 있다. 공통 루프의 길이를 측정하고 엄격하게 정의된 소장의 소화 비율을 차단함으로써 흡수 장애 위험을 최소화합니다. 담즙 역류 영향에 대한 연구가 현재 진행 중이나, 이를 줄이기 위해 위관 길이를 늘려 수술 기법을 수정해 왔다[2]. 가장 심각한 문제 중 하나는 위공장문합술(GJS) 궤양이 나타나는 것입니다. 일반적으로 치료가 어렵고 출혈을 일으킬 수 있습니다. 그 수는 출판물에 따라 2%에서 13%까지 심각하게 다릅니다[7, 8]. 이러한 수치는 새로운 수술의 매력에도 불구하고 많은 외과의사가 일상적인 진료에서 MGB-OAGB 수행을 자제하게 만듭니다. 궤양의 원인은 완전히 이해되지 않았으며 추가 연구가 필요하며 문합 기술을 변경하는 것도 가능합니다.

작업 가설 우리는 MGB-OAGB 이후 위공장조루술 궤양의 빈도가 현재 이 절차의 "최적 표준"인 좌우 GJS 형성의 특성과 연관되어 있다고 가정합니다. 이러한 문합의 기하학적 구조는 두 개의 스테이플러 라인 사이("소심실"이 형성되는 동안 두 번째 카세트의 봉합사 사이와 GJS 형성 중 카세트의 봉합사에서 직접 위벽의 좁은 스트립이 형성됨)를 초래합니다. ). 아마도 위벽의 이 부분은 허혈이 발생하기 쉬우며, 이는 확실히 궤양 형성의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 또한 문합 위의 "맹인 주머니"에 혈액 공급이 손상된 구역이 형성될 수도 있습니다.

end-to-side 형태의 Hand-sewn GJS를 형성할 때 허혈영역이 발생하지 않습니다. 문합은 보다 생리학적 기하학을 가지며, 스테이플 봉합선 사이에 충돌이 없습니다.

따라서 우리는 MGB-OAGB 수행 시 GJS 형성을 완전 손바느질 기법으로 전환하면 GJS 궤양 발생의 심각한 위험 요소가 제거된다는 가정을 제시합니다.

연구 목적 MGB-OAGB 동안 문합 형성 기술에 따라 GJS 궤양의 발생률을 비교합니다.

재료 및 연구 방법 연구의 목표 매개변수와 종점을 평가하기 위해 수술 치료를 받은 모든 환자는 수술 치료 후 6개월에 상부 위장관 비디오 내시경 검사를 받게 됩니다.

연구 도구로는 위 의료 기관의 기기, 실험실 및 수술 장비와 기타 필요한 모든 재료 및 기술 장비를 사용할 계획입니다.

치료 프로토콜 적격하고 무작위 배정된 모든 환자는 무작위 배정 및 등록 후 1개월 이내에 복강경 MGB-OAGB를 받게 됩니다. 표준화된 수술 전 평가의 일환으로 일련의 검사가 수행됩니다(부록 2 참조).

표준화된 수술 프로토콜:

• 1회 항균 예방요법을 실시하고, 참여 센터의 현지 기준에 따라 마취 유도, 기관 삽관 및 기계적 환기를 이용한 흡입 마취 실시를 위한 활동을 수행합니다.
• 환자를 바로 누운 자세로 침대 머리 부분을 30° 높입니다(파울러 자세).
• 카르복시복막은 12-16mmHg의 압력으로 생성됩니다.
• 각 특정 임상 센터의 복강 상부 바닥에 외과적 개입을 수행하기 위해 허용된 기술에 따라 상부 중위부에 5개의 투관침이 설치됩니다.
• 위의 소만곡을 따라 수술 에너지 유형(초음파, 양극성, 단극성) 중 하나를 사용하여 소망막을 절개하고 까마귀 발 또는 눈꺼풀의 대망낭에서 장막을 삽입합니다. 이는 최소한으로 필요한 위뒤유착용해술입니다. 수행됩니다.
• 위식도 접합부와 His 각도가 동원됩니다. 그런 다음 선형 내시경 스테이플러를 사용하여 길이 17-18cm, 너비 15-20mm(위관 직경 36-39Fr)의 격리된 좁은 위관("소심실")을 만드는 방식으로 위를 절개합니다. ). 파란색, 녹색, 금색, 보라색 및 검정색 카세트(파란색, 녹색, 검정색 또는 보라색의 카세트 또는 카트리지)를 사용할 수 있습니다.
• 클립을 적용하여 스테이플 라인 지혈.
• 대망막은 개인의 해부학적 구조에 따라 가로로 절개될 수 있습니다.
• Treitz 인대의 시각화.
• 최소 5m 거리에서 소장의 길이를 측정합니다.
• A그룹에서는 선형 스테이플러를 사용하고 B그룹에서는 완전 손바느질 봉합사를 사용하여 Treitz 인대에서 150-200cm 떨어진 위치에서 위장관루술을 시행합니다.
• 원위 "소심실"의 스테이플러 라인 끝 부분의 위절개술과 Treitz 인대에서 150-200cm의 장절개술이 그룹 A에서 수행됩니다. GJS는 파란색 또는 보라색 카트리지를 사용하여 형성됩니다(보조기의 높이는 3.5mm). 형성된 문합의 폭은 35-40cm의 장치 분기에 따라 보정됩니다. 기술적 구멍은 찌르는 바늘에서 생분해 시간이 180일 이하인 흡수성 모노필라멘트 봉합사 재료로 막혀 있습니다.
• 그룹 B에서는 말단 스테이플러 라인(첫 번째 카세트, "소심실" 형성 시)을 절단하여 확장 위절개술을 수행합니다. 길이 35-40mm의 장절개술은 인대에서 150-200cm 거리에서 수행됩니다. 트라이츠. GJS는 찌르는 바늘에서 생분해 기간이 180일 이하인 흡수성 모노필라멘트 봉합사 재료를 사용하는 수동 단일열 연속 봉합사로 형성됩니다.
• 메틸렌 블루 용액으로 문합 누출 테스트를 수행하거나 기포 누출 테스트를 수행합니다.
• 지혈 테스트.
• 가스 제거 및 투관침 상처 봉합이 수행됩니다.

수술 후 필요한 경우 환자는 중환자 실에 입원하여 상태가 안정될 때까지 모니터링 한 후 전문 수술 부서로 이송될 수 있습니다.

수술 후 영양에 대한 권장 사항: 수술 후 첫날(수술 후 6~12시간)부터 가벼운 포도당 함유 액체의 경구 섭취가 시작됩니다. 수술 후 2일째부터는 농축포도당 함유 복합영양음료 섭취가 시작됩니다.

퇴원 후 환자는 프로토콜 식이요법을 준수해야 합니다(부록 3). 모든 환자는 수술 후 6개월 동안 매일 40mg의 확립된 PPI로 예방 요법을 받아야 합니다.

중간 통제 병원에서 퇴원하는 순간부터 목표 매개변수를 평가하는 순간까지 원격 모니터링을 실시하여 환자의 순응도(PPI 섭취의 규칙성, 수술 후 식이 요법에 대한 권장 사항 준수) 및 관련 불만 사항을 통제합니다. 상부 위장관의 미란성 및 궤양성 병변이 조기에 발병합니다. 전화통제는 수술 후 1개월, 2개월, 3개월, 5개월 단위로 시행됩니다.

상부 위장관의 미란성 및 궤양성 병변의 발생 가능성을 나타내는 중간 대조 기간 동안 환자의 조기 의뢰 또는 불만 사항이 발견된 경우, 환자는 상부 위장관의 조기 유연성 내시경 검사를 받게 됩니다. GJS 궤양이 발견되면 종말점은 조기에 양성으로 평가됩니다.

기대효과 스테이플법에 비해 손바느질 문합법을 이용한 MGB-OAGB 시행 시 GJS 궤양 발생률이 통계적으로 유의하게 감소할 것으로 기대된다.