Sårdannelse efter håndsyet vs hæftet gastrojejunal anastomose i MGB. (ULTRA)

I dag er MGB-OAGB, en mini-gastrisk bypass eller én anastomose gastrisk bypass, en af ​​de mest udbredte bariatriske procedurer. Denne operation blev første gang udført af professor R. Rutledge i 1997 efter at have offentliggjort de første data i 2001 på en prøve på 1274 patienter [1]. I 2014 blev den første konsensuskonference afholdt, hvor anbefalinger til anvendelse og generalisering af erfaringer blev vedtaget [2]. I 2018 var andelen af ​​MGB-OAGB-operationer i verden allerede 7,7 % [3]. I Den Russiske Føderation var dette indeks for 2021 12%, hvilket indikerer en betydelig forekomst af mini-gastrisk bypass-operation i Den Russiske Føderation [4]. Dette lettes af denne procedures enkelhed, sikkerhed og høje effektivitet i forhold til fedme og metaboliske forstyrrelser. Sammenlignende undersøgelser og efterfølgende metaanalyser viser en række fordele i forhold til den klassiske Roux-en-Y gastrisk bypass [5, 6]. Reduktion i varigheden af ​​operationen og reduktionen i antallet af kirurgiske komplikationer er attraktive for kirurger.

Men med stigningen i antallet af operationer og akkumulering af erfaring, bliver en række problemer forbundet med denne operation tydelige. Malabsorptionsrisici minimeres ved at måle længden af ​​den fælles sløjfe og afskære en strengt defineret procentdel af tyndtarmen fra fordøjelsen. Forskning i galdereflukseffekter er i øjeblikket i gang, men for at reducere den er den kirurgiske teknik blevet modificeret ved at forlænge mavesonden [2]. Et af de mest alvorlige problemer er forekomsten af ​​gastrojejunostomi (GJS) sår. Som regel er de svære at behandle og kan forårsage blødninger. Deres antal varierer alvorligt i forskellige publikationer fra 2 % til 13 % [7, 8]. Disse tal får, på trods af den nye operations attraktivitet, mange kirurger til at afstå fra at udføre MGB-OAGB i deres rutinepraksis. Årsagerne til sår er ikke fuldt ud forstået og kræver yderligere undersøgelse, og det er også muligt at ændre teknikken til anastomose.

Arbejdshypotese Vi antager, at hyppigheden af ​​gastrojejunostomi-sår efter MGB-OAGB er forbundet med ejendommelighederne ved side-til-side GJS-dannelsen, som i øjeblikket er "guldstandarden" for denne procedure. Geometrien af ​​en sådan anastomose fører til dannelsen af ​​en smal strimmel af mavevæggen mellem to hæftelinjer (mellem suturen fra 2. kassette under dannelsen af ​​den "lille ventrikel" og direkte fra suturen fra kassetten under GJS-dannelsen ). Måske er denne del af mavevæggen tilbøjelig til iskæmi, hvilket helt sikkert kan øge risikoen for dannelse af sår. Det er også muligt, at der også kan dannes en zone med nedsat blodforsyning i den "blinde lomme" over anastomosen.

Ved dannelse af en håndsyet GJS af ende-til-side-typen opstår der ikke iskæmizoner. Anastomosen har en mere fysiologisk geometri, der er ingen konflikt mellem linjerne af hæftede suturer.

Således fremlagde vi antagelsen om, at en alvorlig risikofaktor for udvikling af et GJS-sår blev elimineret ved skift til en fuldstændig håndsyet teknik til GJS-dannelsen ved udførelse af MGB-OAGB.

Formålet med undersøgelsen At sammenligne forekomsten af ​​GJS-sår under MGB-OAGB, afhængigt af teknikkerne til anastomosedannelse.

Materialer og forskningsmetoder For at vurdere målparameteren og studiets endepunkt vil alle patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling, gennemgå en videoendoskopi af den øvre mave-tarmkanal 6 måneder efter kirurgisk behandling.

Som forskningsværktøj er det planlagt at bruge instrument-, laboratorie- og kirurgisk udstyr samt alt andet nødvendigt materiale og teknisk udstyr fra ovennævnte medicinske institutioner.

Behandlingsprotokol Alle kvalificerede og randomiserede patienter vil gennemgå laparoskopisk MGB-OAGB senest 1 måned efter randomisering og indskrivning. Som led i en standardiseret præoperativ vurdering vil der blive udført et sæt undersøgelser, se bilag 2.

Standardiseret operationsprotokol:

• Engangs antibakteriel profylakse udføres, aktiviteter udføres til induktion af anæstesi, tracheal intubation og implementering af inhalationsanæstesi med mekanisk ventilation i overensstemmelse med de deltagende centres lokale standarder.
• Patienten placeres i liggende stilling med sengehovedet hævet 30° (Fowlers stilling).
• Et carboxyperitoneum dannes med et tryk på 12-16 mm Hg.
• Fem trokarer er installeret i det øvre mesogastrium i henhold til den accepterede teknik til at udføre kirurgiske indgreb på den øverste etage af bughulen i hvert specifikt klinisk center.
• Ved en af ​​typerne af kirurgisk energi (ultralyd, bipolar, monopolar) langs den mindre krumning af maven dissekeres den mindre omentum, og omentum kommer ind fra omentalposen ved eller distalt for kragefoden, den minimalt nødvendige retrogastriske adhæsiolyse udføres.
• Den gastroøsofageale forbindelse og vinklen på His mobiliseres. Derefter gennemskæres maven ved hjælp af lineære endoskopiske hæftemaskiner på en sådan måde, at der dannes en isoleret smal mavesonde ("lille ventrikel") mindst 17-18 cm lang og 15-20 mm bred (diameter af mavesonde brugt 36-39 Fr. ). Blå, grøn, guld, lilla og sorte kassetter (kassetter eller patroner i blå, grøn, sort eller lilla) kan bruges.
• Hæft linjehæmostase ved at påsætte clips.
• Det større omentum kan være indskåret på tværs afhængigt af individuel anatomi.
• Visualisering af Treitz ligament.
• Måling af længden af ​​tyndtarmen i en afstand på mindst 5 m.
• En gastroenterostomi udføres i en afstand på 150-200 cm fra Treitz ligament ved hjælp af en lineær hæftemaskine i gruppe A og ved hjælp af en fuldt håndsyet sutur i gruppe B.
• Gastrotomi ved endeafsnittet af hæftemaskinen i den distale "lille ventrikel" og enterotomi 150-200 cm fra Treitz ligament udføres i gruppe A. GJS dannes ved hjælp af en blå eller lilla patron (højden af ​​bøjlerne er 3,5 mm). Bredden af ​​den dannede anastomose kalibreres i henhold til apparatets gren på 35-40 cm. Det teknologiske hul lukkes med absorberbart monofilament suturmateriale med en biologisk nedbrydningstid på ikke mere end 180 dage på en stiknål.
• Udvidet gastrotomi ved at afskære endehæfteapparatlinjen (1. kassette, ved dannelse af den "lille ventrikel") udføres i gruppe B. Enterotomi med en længde på 35-40 mm udføres i en afstand af 150-200 cm fra ligamentet af Treitz. GJS er dannet af en manuel enkeltrækket kontinuerlig sutur, der anvender ethvert absorberbart monofilament suturmateriale med en biologisk nedbrydningsperiode på ikke mere end 180 dage på en stiknål.
• Udførelse af en anastomoselækagetest med en opløsning af methylenblåt eller boblelækagetest.
• Test for hæmostase.
• Desufflation af gas og suturering af trokarsår udføres.

Efter det kirurgiske indgreb kan patienten om nødvendigt være på intensivafdelingen og overvåge indtil stabilisering af tilstanden, derefter overføres til den specialiserede kirurgiske afdeling.

Anbefalinger for ernæring efter operation: oral indtagelse af lette glukoseholdige væsker begynder den første postoperative dag (6-12 timer efter operationen). På den anden dag efter operationen begynder indtagelsen af ​​koncentrerede glukoseholdige og komplekse ernæringsdrikke.

Efter udskrivelse fra hospitalet skal patienten overholde protokoldiæten (bilag 3). Alle patienter vil være forpligtet til at tage forebyggende behandling med etablerede PPI'er 40 mg dagligt i 6 måneder efter operationen.

Mellemkontrol Fra udskrivelsesøjeblikket fra hospitalet til tidspunktet for vurdering af målparameteren vil der blive foretaget fjernovervågning for at kontrollere patientens compliance (regelmæssighed af PPI-indtag, overholdelse af anbefalinger om den postoperative diæt) og klager, evt. med den tidlige indtræden af ​​erosive og ulcerative læsioner i den øvre mave-tarmkanal. Telefonkontrol vil blive udført i perioder på 1, 2, 3 og 5 måneder efter kirurgisk behandling.

I tilfælde af en for tidlig henvisning af patienten eller påvisning af klager under den mellemliggende kontrol, der indikerer mulig udvikling af erosive og ulcerative læsioner i den øvre mave-tarmkanal, vil patienten gennemgå en for tidlig fleksibel endoskopi af den øvre mave-tarmkanal. Hvis der påvises et GJS-ulcus, vil endepunktet for tidligt blive vurderet som positivt.

Forventede resultater Det forventes at afsløre en statistisk signifikant reduktion i forekomsten af ​​GJS ulceration ved udførelse af MGB-OAGB ved brug af en håndsyet anastomoseteknik sammenlignet med en hæftet teknik.