Formación de úlceras después de una anastomosis gastroyeyunal cosida a mano o con grapas en MGB. (ULTRA)

Hoy en día, MGB-OAGB, un bypass minigástrico o un bypass gástrico de anastomosis, es uno de los procedimientos bariátricos más utilizados. Esta cirugía fue realizada por primera vez por el profesor R. Rutledge en 1997, habiendo publicado los primeros datos en 2001 sobre una muestra de 1274 pacientes [1]. En 2014 se celebró la primera conferencia de consenso, en la que se adoptaron recomendaciones para la aplicación y generalización de la experiencia [2]. En 2018, la proporción de cirugías MGB-OAGB en el mundo ya era del 7,7% [3]. En la Federación de Rusia, este índice para 2021 fue del 12 %, lo que indica una prevalencia significativa de la cirugía de bypass minigástrico en la Federación de Rusia [4]. Esto se ve facilitado por la simplicidad, seguridad y alta eficiencia de este procedimiento en relación con la obesidad y los trastornos metabólicos. Los estudios comparativos y los metanálisis posteriores muestran una serie de ventajas sobre el bypass gástrico clásico en Y de Roux [5, 6]. La reducción de la duración de la cirugía y la reducción del número de complicaciones quirúrgicas resultan atractivas para los cirujanos.

Sin embargo, con el aumento del número de cirugías y la acumulación de experiencia, se hacen evidentes una serie de problemas asociados con esta cirugía. Los riesgos de malabsorción se minimizan midiendo la longitud del asa común y cortando un porcentaje estrictamente definido del intestino delgado de la digestión. Actualmente se están realizando investigaciones sobre los efectos del reflujo biliar, pero para reducirlo se ha modificado la técnica quirúrgica alargando el tubo gástrico [2]. Uno de los problemas más graves es la aparición de úlceras de gastroyeyunostomía (GJS). Como regla general, son difíciles de tratar y pueden causar sangrado. Su número varía seriamente en diferentes publicaciones del 2% al 13% [7, 8]. Estas cifras, a pesar del atractivo de la nueva cirugía, hacen que muchos cirujanos se abstengan de realizar MGB-OAGB en su práctica habitual. Las causas de las úlceras no se comprenden completamente y requieren más estudios, y también es posible cambiar la técnica de anastomosis.

Hipótesis de trabajo Suponemos que la frecuencia de úlceras de gastroyeyunostomía después de MGB-OAGB está asociada con las peculiaridades de la formación de GJS de lado a lado, que es actualmente el "estándar de oro" para este procedimiento. La geometría de dicha anastomosis conduce a la formación de una franja estrecha de la pared gástrica entre dos líneas de grapadora (entre la sutura del segundo casete durante la formación del "ventrículo pequeño" y directamente de la sutura del casete durante la formación del GJS). ). Quizás esta sección de la pared del estómago sea propensa a la isquemia, lo que ciertamente puede aumentar el riesgo de formación de úlceras. También es posible que en la "bolsa ciega" situada encima de la anastomosis se forme una zona con un suministro sanguíneo deficiente.

Al formar un GJS cosido a mano del tipo de extremo a lado, no se producen zonas de isquemia. La anastomosis tiene una geometría más fisiológica, no hay conflicto entre las líneas de suturas grapadas.

Por lo tanto, planteamos la suposición de que se eliminó un factor de riesgo grave para el desarrollo de una úlcera de GJS al cambiar a una técnica completamente cosida a mano para la formación de GJS al realizar MGB-OAGB.

Objetivo del estudio Comparar la incidencia de úlceras GJS durante MGB-OAGB, según las técnicas de formación de anastomosis.

Materiales y métodos de investigación Para evaluar el parámetro objetivo y el criterio de valoración del estudio, todos los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico se someterán a una videoendoscopia del tracto gastrointestinal superior 6 meses después del tratamiento quirúrgico.

Como instrumentos de investigación está previsto utilizar equipos instrumentales, de laboratorio y quirúrgicos, así como todos los demás materiales y equipos técnicos necesarios de las instituciones médicas mencionadas.

Protocolo de tratamiento Todos los pacientes elegibles y aleatorizados se someterán a MGB-OAGB laparoscópica a más tardar 1 mes después de la aleatorización y la inscripción. Como parte de una evaluación preoperatoria estandarizada, se realizará una serie de exámenes, consulte el Apéndice 2.

Protocolo quirúrgico estandarizado:

• Se realiza profilaxis antibacteriana por única vez, se realizan medidas de inducción de anestesia, intubación traqueal y anestesia inhalatoria con ventilación mecánica de acuerdo con los estándares locales de los centros participantes.
• Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada a 30° (posición de Fowler).
• Se crea un carboxiperitoneo con una presión de 12 a 16 mm Hg.
• Se instalan cinco trócares en el mesogastrio superior según la técnica aceptada para realizar intervenciones quirúrgicas en el piso superior de la cavidad abdominal en cada centro clínico específico.
• Mediante uno de los tipos de energía quirúrgica (ultrasonido, bipolar, monopolar) a lo largo de la curvatura menor del estómago, se diseca el epiplón menor y se ingresa al epiplón desde la bolsa omental en la pata de gallo o distal a ella, la adhesiolisis retrogástrica mínimamente necesaria. es interpretado.
• Se movilizan la unión gastroesofágica y el ángulo de His. Luego se secciona el estómago utilizando grapadoras endoscópicas lineales de tal manera que se cree un tubo gástrico estrecho y aislado ("ventrículo pequeño") de al menos 17-18 cm de largo y 15-20 mm de ancho (el diámetro del tubo gástrico utilizado es de 36-39 Fr. ). Se pueden utilizar casetes azules, verdes, dorados, morados y negros (casetes o cartuchos en azul, verde, negro o morado).
• Hemostasia de la línea de grapas mediante la aplicación de clips.
• El epiplón mayor se puede realizar una incisión transversal dependiendo de la anatomía individual.
• Visualización del ligamento de Treitz.
• Medición de la longitud del intestino delgado a una distancia de al menos 5 m.
• Se realiza una gastroenterostomía a una distancia de 150-200 cm del ligamento de Treitz utilizando una grapadora lineal en el grupo A y utilizando una sutura completamente cosida a mano en el grupo B.
• En el grupo A se realizan gastrotomía en la sección final de la línea de grapadora del "ventrículo pequeño" distal y enterotomía a 150-200 cm del ligamento de Treitz. El GJS se forma utilizando un cartucho azul o violeta (la altura de los aparatos ortopédicos es 3,5 milímetros). El ancho de la anastomosis formada se calibra según la rama del aparato de 35 a 40 cm. El agujero tecnológico se cierra con material de sutura monofilamento absorbible con un tiempo de biodegradación de no más de 180 días con una aguja de punción.
• En el grupo B se realiza una gastrotomía extendida cortando la línea final de la grapadora (primer casete, cuando se forma el "ventrículo pequeño"). La enterotomía con una longitud de 35-40 mm se realiza a una distancia de 150-200 cm del ligamento de Treitz. GJS se forma mediante una sutura continua manual de una sola hilera utilizando cualquier material de sutura monofilamento absorbible con un período de biodegradación no superior a 180 días en una aguja de punción.
• Realización de una prueba de fuga de anastomosis con una solución de azul de metileno o prueba de fuga de burbujas.
• Pruebas de hemostasia.
• Se realiza desinflación de gas y sutura de heridas de trócar.

Después de la intervención quirúrgica, si es necesario, el paciente puede estar en la unidad de cuidados intensivos y en seguimiento hasta la estabilización de la condición, luego trasladado al departamento quirúrgico especializado.

Recomendaciones de nutrición después de la cirugía: la ingesta oral de líquidos ligeros que contengan glucosa comienza el primer día postoperatorio (6-12 horas después de la cirugía). El segundo día después de la cirugía se inicia la ingesta de bebidas nutricionales complejas y concentradas que contienen glucosa.

Después del alta hospitalaria, el paciente debe seguir la dieta protocolo (Apéndice 3). Todos los pacientes deberán tomar una terapia preventiva con IBP establecidos de 40 mg al día durante 6 meses después de la cirugía.

Control intermedio Desde el momento del alta hospitalaria hasta el momento de la evaluación del parámetro objetivo, se realizará un seguimiento remoto para controlar el cumplimiento del paciente (regularidad de la ingesta de IBP, cumplimiento de las recomendaciones sobre la dieta postoperatoria) y las quejas, posiblemente asociadas. con la aparición temprana de lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal superior. El control telefónico se realizará en periodos de 1, 2, 3 y 5 meses después del tratamiento quirúrgico.

En caso de derivación prematura del paciente o detección de quejas durante el control intermedio, que indiquen el posible desarrollo de lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal superior, el paciente se someterá a una endoscopia flexible prematura del tracto gastrointestinal superior. Si se detecta una úlcera GJS, el criterio de valoración se evaluará prematuramente como positivo.

Resultados esperados Se espera revelar una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de ulceración del GJS al realizar MGB-OAGB utilizando una técnica de anastomosis cosida a mano en comparación con una técnica con grapas.