Образование язв после ручного и степлерного гастроеюнального анастомоза при МГБ. (ULTRA)

Сегодня MGB-OAGB, мини-желудочное шунтирование или желудочное шунтирование с одним анастомозом, является одной из наиболее широко используемых бариатрических процедур. Эту операцию впервые выполнил профессор Р. Ратледж в 1997 г., опубликовав первые данные в 2001 г. на выборке из 1274 пациентов [1]. В 2014 г. прошла первая консенсусная конференция, на которой были приняты рекомендации по применению и обобщению опыта [2]. К 2018 году доля операций МГБ-ОАГБ в мире составила уже 7,7% [3]. В РФ этот показатель на 2021 г. составил 12%, что свидетельствует о значительной распространенности операций мини-желудочного шунтирования в РФ [4]. Этому способствует простота, безопасность и высокая эффективность данной процедуры в отношении ожирения и нарушений обмена веществ. Сравнительные исследования и последующие метаанализы показывают ряд преимуществ перед классическим обходным желудочным анастомозом по Ру [5, 6]. Сокращение продолжительности операции и уменьшение количества хирургических осложнений привлекательны для хирургов.

Однако с увеличением количества операций и накоплением опыта становится очевидным ряд проблем, связанных с этой операцией. Риски мальабсорбции сводятся к минимуму за счет измерения длины общей петли и исключения строго определенного процента тонкого кишечника от переваривания. Исследования эффектов желчного рефлюкса в настоящее время продолжаются, но для его уменьшения хирургическая техника была модифицирована за счет удлинения желудочного зонда [2]. Одной из наиболее серьезных проблем является появление гастроеюностомических (ГЯС) язв. Как правило, они трудно поддаются лечению и могут вызывать кровотечения. Их количество серьезно варьируется в разных публикациях от 2% до 13% [7, 8]. Эти цифры, несмотря на привлекательность новой операции, заставляют многих хирургов воздерживаться от выполнения МГБ-ОАГБ в своей рутинной практике. Причины возникновения язв до конца не изучены и требуют дальнейшего изучения, а также возможно изменение техники наложения анастомоза.

Рабочая гипотеза. Мы предполагаем, что частота возникновения гастроеюностомических язв после МГБ-ОАГБ связана с особенностями формирования бокового ЩК, который в настоящее время является «золотым стандартом» данной процедуры. Геометрия такого анастомоза приводит к образованию узкой полоски стенки желудка между двумя степлерными линиями (между швом от 2-й кассеты при формировании «малого желудочка» и непосредственно от шва от кассеты при формировании ССЗ). ). Возможно, этот участок стенки желудка склонен к ишемии, что, безусловно, может увеличить риск образования язвы. Возможно также формирование зоны нарушения кровоснабжения и в «слепом кармане» над анастомозом.

При формировании ЩК ручного сшивания типа «конец в бок» зон ишемии не возникает. Анастомоз имеет более физиологичную геометрию, нет конфликта между линиями степлерных швов.

Таким образом, мы выдвигаем предположение, что серьезный фактор риска развития язвы ССГ устраняется при переходе на полностью ручную технику формирования ССД при выполнении МГБ-ОАГБ.

Цель исследования. Сравнить частоту возникновения язв СКГ при МГБ-ОАГБ в зависимости от техники формирования анастомоза.

Материалы и методы исследования. Для оценки целевого параметра и конечной точки исследования всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение, через 6 мес после хирургического лечения проводят видеоэндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В качестве инструментов исследования планируется использовать инструментальное, лабораторное и хирургическое оборудование, а также все другое необходимое материально-техническое оборудование вышеуказанных медицинских учреждений.

Протокол лечения Всем подходящим и рандомизированным пациентам будет проведена лапароскопическая MGB-OAGB не позднее, чем через 1 месяц после рандомизации и включения в исследование. В рамках стандартизированного предоперационного обследования будет проведен комплекс исследований, см. Приложение 2.

Стандартизированный протокол операции:

• Проводится разовая антибактериальная профилактика, проводятся мероприятия по индукции анестезии, интубации трахеи и осуществлению ингаляционной анестезии с ИВЛ в соответствии с местными стандартами участвующих центров.
• Пациента укладывают в положение лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати на 30° (позиция Фаулера).
• Создают карбоксиперитонеум с давлением 12-16 мм рт. ст.
• В верхний мезогастрий устанавливают пять троакаров по принятой методике выполнения оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости в каждом конкретном клиническом центре.
• Одним из видов хирургической энергии (ультразвуковой, биполярной, монополярной) по малой кривизне желудка рассекают малый сальник и вводят сальник из сальниковой сумки на уровне или дистальнее «гусиной лапки», минимально необходимый ретрогастральный адгезиолиз. выполняется.
• Желудочно-пищеводный переход и угол Гиса мобилизуют. Затем желудок рассекают линейными эндоскопическими степлерами таким образом, чтобы создать изолированный узкий желудочный зонд («малый желудочек») длиной не менее 17-18 см и шириной 15-20 мм (диаметр используемого желудочного зонда 36-39 Шр. ). Можно использовать синие, зеленые, золотые, фиолетовые и черные кассеты (кассеты или картриджи синего, зеленого, черного или фиолетового цвета).
• Степлерный гемостаз с помощью клипс.
• Большой сальник можно рассечь поперечно в зависимости от индивидуальной анатомии.
• Визуализация связки Трейтца.
• Измерение длины тонкой кишки на расстоянии не менее 5 м.
• Гастроэнтеростомию выполняют на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца линейным степлером в группе А и полностью ручным швом в группе Б.
• В группе А выполняют гастротомию по концевому отделу степлерной линии дистального «малого желудочка» и энтеротомию на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца. ГСС формируют с помощью картриджа синего или фиолетового цвета (высота скобок составляет 3,5 мм). Ширину сформированного анастомоза калибруют по ветви аппарата 35-40 см. Технологическое отверстие закрывают рассасывающимся монофиламентным шовным материалом со временем биодеградации не более 180 суток на колющей игле.
• В группе Б выполняют расширенную гастротомию путем отсечения концевой степлерной линии (1-й кассеты, при формировании «малого желудочка»). Энтеротомию длиной 35-40 мм выполняют на расстоянии 150-200 см от связки Трейтц. ГСС формируют ручным однорядным непрерывным швом с использованием любого рассасывающегося монофиламентного шовного материала со сроком биодеградации не более 180 дней на колющей игле.
• Проведение теста на герметичность анастомоза раствором метиленового синего или пузырьковой пробы на герметичность.
• Тестирование на гемостаз.
• Проводят десуффляцию газа и ушивание троакарных ран.

После хирургического вмешательства при необходимости больной может находиться в отделении интенсивной терапии и наблюдения до стабилизации состояния, затем переводиться в специализированное хирургическое отделение.

Рекомендации по питанию после операции: пероральный прием легких глюкозосодержащих жидкостей начинают в первые сутки после операции (6-12 часов после операции). На вторые сутки после операции начинают прием концентрированных глюкозосодержащих и комплексных пищевых напитков.

После выписки из стационара больной должен придерживаться протокольной диеты (приложение 3). Всем пациентам необходимо будет принимать профилактическую терапию с использованием ИПП в дозе 40 мг ежедневно в течение 6 месяцев после операции.

Промежуточный контроль. С момента выписки из стационара и до момента оценки целевого показателя будет осуществляться дистанционный мониторинг для контроля комплаентности пациента (регулярности приема ИПП, соблюдения рекомендаций по послеоперационной диете) и жалоб, возможно связанных с ними. с ранним началом эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Телефонный контроль будет осуществляться через 1, 2, 3 и 5 месяцев после оперативного лечения.

В случае преждевременного направления больного или выявления жалоб во время промежуточного контроля, указывающих на возможное развитие эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, больному преждевременно проводят гибкую эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если обнаружена язва GJS, конечная точка будет преждевременно оценена как положительная.

Ожидаемые результаты Ожидается статистически значимое снижение частоты изъязвлений GJS при выполнении MGB-OAGB с использованием техники ручного сшивания анастомоза по сравнению с техникой сшивания скобками.