Formation d'ulcères après une anastomose gastrojéjunale cousue à la main ou agrafée dans le MGB. (ULTRA)

Aujourd'hui, le MGB-OAGB, un mini-bypass gastrique ou un bypass gastrique par anastomose, est l'une des procédures bariatriques les plus utilisées. Cette chirurgie a été réalisée pour la première fois par le Professeur R. Rutledge en 1997, dont les premières données ont été publiées en 2001 sur un échantillon de 1 274 patients [1]. En 2014, la première conférence de consensus s'est tenue, au cours de laquelle des recommandations d'application et de généralisation de l'expérience ont été adoptées [2]. En 2018, la part des interventions chirurgicales MGB-OAGB dans le monde était déjà de 7,7 % [3]. En Fédération de Russie, cet indice pour 2021 était de 12 %, ce qui indique une prévalence significative du mini-pontage gastrique dans la Fédération de Russie [4]. Ceci est facilité par la simplicité, la sécurité et la grande efficacité de cette procédure en matière d'obésité et de troubles métaboliques. Des études comparatives et des méta-analyses ultérieures montrent un certain nombre d'avantages par rapport au bypass gastrique classique de Roux-en-Y [5, 6]. La réduction de la durée de l’intervention chirurgicale et la réduction du nombre de complications chirurgicales sont attractives pour les chirurgiens.

Cependant, avec l’augmentation du nombre d’interventions chirurgicales et l’accumulation d’expérience, un certain nombre de problèmes associés à cette chirurgie deviennent apparents. Les risques de malabsorption sont minimisés en mesurant la longueur de l’anse commune et en coupant un pourcentage strictement défini de l’intestin grêle de la digestion. Des recherches sur les effets du reflux biliaire sont actuellement en cours, mais afin de les réduire, la technique chirurgicale a été modifiée en allongeant la sonde gastrique [2]. L’un des problèmes les plus graves est l’apparition d’ulcères de gastrojéjunostomie (GJS). En règle générale, ils sont difficiles à traiter et peuvent provoquer des saignements. Leur nombre varie considérablement selon les publications, de 2% à 13% [7, 8]. Ces chiffres, malgré l'attrait de la nouvelle chirurgie, incitent de nombreux chirurgiens à s'abstenir de pratiquer la MGB-OAGB dans leur pratique de routine. Les causes des ulcères ne sont pas entièrement comprises et nécessitent des études plus approfondies. Il est également possible de modifier la technique d'anastomose.

Hypothèse de travail Nous supposons que la fréquence des ulcères de gastrojéjunostomie après MGB-OAGB est associée aux particularités de la formation côte à côte du GJS, qui est actuellement le « gold standard » pour cette procédure. La géométrie d'une telle anastomose conduit à la formation d'une bande étroite de la paroi gastrique entre deux lignes d'agrafes (entre la suture de la 2ème cassette lors de la formation du « petit ventricule » et directement à partir de la suture de la cassette lors de la formation du GJS ). Peut-être que cette partie de la paroi gastrique est sujette à l’ischémie, ce qui peut certainement augmenter le risque de formation d’ulcères. Il est également possible qu'une zone avec un apport sanguin altéré se forme également dans la « poche aveugle » au-dessus de l'anastomose.

Lors de la formation d'un GJS cousu à la main du type bout à côté, aucune zone d'ischémie ne se produit. L'anastomose a une géométrie plus physiologique, il n'y a pas de conflit entre les lignes de sutures agrafées.

Ainsi, nous émettons l'hypothèse qu'un facteur de risque sérieux pour le développement d'un ulcère GJS a été éliminé lors du passage à une technique entièrement cousue à la main pour la formation du GJS lors de la réalisation de MGB-OAGB.

Objectif de l'étude Comparer l'incidence des ulcères GJS au cours du MGB-OAGB, en fonction des techniques de formation de l'anastomose.

Matériels et méthodes de recherche Afin d'évaluer le paramètre cible et le point final de l'étude, tous les patients ayant subi un traitement chirurgical subiront une vidéo-endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur 6 mois après le traitement chirurgical.

Comme outils de recherche, il est prévu d'utiliser des équipements instrumentaux, de laboratoire et chirurgicaux, ainsi que tous les autres équipements matériels et techniques nécessaires des institutions médicales susmentionnées.

Protocole de traitement Tous les patients éligibles et randomisés subiront une MGB-OAGB laparoscopique au plus tard 1 mois après la randomisation et l'inscription. Dans le cadre d'une évaluation préopératoire standardisée, un ensemble d'examens sera réalisé, voir Annexe 2.

Protocole chirurgical standardisé :

• Une prophylaxie antibactérienne unique est réalisée, des activités sont menées pour l'induction de l'anesthésie, l'intubation trachéale et la mise en œuvre d'une anesthésie par inhalation avec ventilation mécanique conformément aux normes locales des centres participants.
• Le patient est placé en décubitus dorsal avec la tête du lit surélevée à 30° (position de Fowler).
• Un carboxypéritoine est créé avec une pression de 12-16 mm Hg.
• Cinq trocarts sont installés dans le mésogastre supérieur selon la technique acceptée pour réaliser des interventions chirurgicales à l'étage supérieur de la cavité abdominale dans chaque centre clinique spécifique.
• Par l'un des types d'énergie chirurgicale (échographie, bipolaire, monopolaire) le long de la petite courbure de l'estomac, le petit omentum est disséqué et l'omentum est introduit à partir du sac omental au niveau ou en aval de la patte d'oie, l'adhésiolyse rétrogastrique minimalement nécessaire est effectuée.
• La jonction gastro-oesophagienne et l'angle de His sont mobilisés. Ensuite, l'estomac est sectionné à l'aide d'agrafeuses endoscopiques linéaires de manière à créer un tube gastrique étroit isolé (« petit ventricule ») d'au moins 17-18 cm de long et 15-20 mm de large (diamètre du tube gastrique utilisé 36-39 Fr ). Des cassettes bleues, vertes, dorées, violettes et noires (cassettes ou cartouches bleues, vertes, noires ou violettes) peuvent être utilisées.
• Hémostase de la ligne d’agrafes en appliquant des clips.
• Le grand omentum peut être incisé transversalement en fonction de l'anatomie individuelle.
• Visualisation du ligament de Treitz.
• Mesure de la longueur de l'intestin grêle à une distance d'au moins 5 m.
• Une gastro-entérostomie est réalisée à une distance de 150-200 cm du ligament de Treitz à l'aide d'une agrafeuse linéaire dans le groupe A et à l'aide d'une suture entièrement cousue à la main dans le groupe B.
• La gastrotomie à l'extrémité de la ligne d'agrafeuse du « petit ventricule » distal et l'entérotomie à 150-200 cm du ligament de Treitz sont réalisées dans le groupe A. Le GJS est formé à l'aide d'une cartouche bleue ou violette (la hauteur des appareils orthodontiques est 3,5 mm). La largeur de l'anastomose formée est calibrée en fonction de la branche de l'appareil de 35 à 40 cm. Le trou technologique est fermé avec un matériau de suture monofilament résorbable avec un temps de biodégradation ne dépassant pas 180 jours sur une aiguille piquante.
• Une gastrotomie étendue en coupant la ligne d'agrafeuse d'extrémité (1ère cassette, lors de la formation du "petit ventricule") est réalisée dans le groupe B. Une entérotomie d'une longueur de 35 à 40 mm est réalisée à une distance de 150 à 200 cm du ligament de Treitz. GJS est formé par une suture continue manuelle à une rangée utilisant n'importe quel matériau de suture monofilament résorbable avec une période de biodégradation ne dépassant pas 180 jours sur une aiguille piquante.
• Réalisation d'un test d'étanchéité par anastomose avec une solution de bleu de méthylène ou d'un test d'étanchéité à bulles.
• Test d'hémostase.
• Une désufflation des gaz et une suture des plaies au trocart sont réalisées.

Après l'intervention chirurgicale, si nécessaire, le patient peut être placé en unité de soins intensifs et surveillé jusqu'à la stabilisation de l'état, puis transféré au service de chirurgie spécialisé.

Recommandations nutritionnelles après la chirurgie : la prise orale de liquides légers contenant du glucose commence le premier jour postopératoire (6 à 12 heures après la chirurgie). Le deuxième jour après l'intervention chirurgicale, la prise de boissons nutritionnelles concentrées et complexes contenant du glucose commence.

Après sa sortie de l'hôpital, le patient doit respecter le protocole diététique (Annexe 3). Tous les patients devront suivre un traitement préventif avec un IPP établi à 40 mg par jour pendant 6 mois après la chirurgie.

Contrôle intermédiaire Depuis la sortie de l'hôpital jusqu'au moment de l'évaluation du paramètre cible, une surveillance à distance sera réalisée pour contrôler l'observance du patient (régularité de la prise d'IPP, respect des recommandations sur le régime alimentaire postopératoire) et les plaintes, éventuellement associées. avec l'apparition précoce de lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur. Le contrôle téléphonique sera effectué par périodes de 1, 2, 3 et 5 mois après le traitement chirurgical.

En cas de référence prématurée du patient ou de détection de plaintes lors du contrôle intermédiaire, indiquant le développement possible de lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur, le patient subira une endoscopie flexible prématurée du tractus gastro-intestinal supérieur. Si un ulcère GJS est détecté, le critère d’évaluation sera prématurément évalué comme positif.

Résultats attendus Il devrait révéler une réduction statistiquement significative de l'incidence des ulcérations du GJS lors de la réalisation de MGB-OAGB en utilisant une technique d'anastomose cousue à la main par rapport à une technique agrafée.