遠隔臨床試験でエンパグリフロジンとフィネレノンを使用した 2 型糖尿病患者の治療の最適化 (Optimize@Home)

理論的根拠:

2 型糖尿病に伴う心血管および腎臓関連の合併症の治療は、近年大幅な進歩を遂げています。 臨床試験では、ナトリウム グルコース共輸送体 2 (SGLT2) 阻害剤と選択的非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) フィネレノンの臨床的利点が実証されています。 専門の腎臓学および心臓病学協会のガイドラインは現在、2 型糖尿病および慢性腎臓病 (CKD) のすべての患者に SGLT2 阻害剤とフィネレノンの使用を推奨しています。 ガイドラインではこれらの新薬クラスの使用をすべての患者に推奨していますが、臨床現場での導入は遅れており、医療施設、医師、患者レベルで導入の障壁が存在しています。

これらの新薬クラスは集団レベルで有益な効果をもたらし、心血管疾患や腎臓の転帰の相対リスクを低下させているにもかかわらず、高い残存リスクが残っており、これは高レベルのアルブミン尿と密接に関連しています。 この残りのリスクは、部分的には、SGLT2 阻害剤とフィネレノンに対する個人の反応が最適ではないことに起因している可能性があります。 研究者らの以前の研究では、SGLT2阻害剤とMRAに対する個々のアルブミン尿反応には患者間でかなりのばらつきがあることが実証されており、SGLT2阻害剤から恩恵を受ける患者もあれば、フィネレノンから恩恵を受ける患者もおり、さらに別のグループでは心血管と腎臓を最適に保護するために両薬剤の併用が必要であることが示されている。 。

技術の進歩を活用し、個々の患者レベルで薬剤の有効性と安全性を評価するために、研究者らは、最適な治療法を特定するために複数の薬剤を含む遠隔臨床試験を実施する実現可能性と利点を実証することを目的としたパイロット遠隔（在宅）臨床試験を提案しています。各患者の薬の負担を最小限に抑えます。 この試験では、遠隔で行われるデータ収集による患者の体験も評価されます。 これは、(1) ガイドラインが推奨する治療法の実施を促進すること、(2) ガイドラインが推奨する治療法を各個人に最適化すること、(3) 個々の薬物反応を評価し、各患者に合わせた治療を行うことに役立つ可能性があります。 研究者らの最終的な目標は、遠隔で収集したデータに基づいて治療計画を調整し、患者ケアを臨床環境（病院または一般開業医の診療）から家庭環境に移行させることである。 この移行は、患者の来院を最小限に抑え、確立されたガイドラインに沿った治療の最適化への患者の参加を強化することを目的としています。

客観的：

主な目的は、2 型糖尿病および高アルブミン尿患者を対象とした複数の薬剤を用いた遠隔臨床試験の実現可能性と利点を判断することです。

二次的な目的は次のとおりです。

• SGLT2 阻害剤エンパグリフロジンに対する個々の反応を尿アルブミン - クレアチニン比 (UACR) で測定します。
• 収縮期血圧、体重、推定糸球体濾過率 (eGFR)、および空腹時血漿グルコースにおける、SGLT2 阻害剤エンパグリフロジンに対する個人の反応を判定します。
• エンパグリフロジンに対する次善の治療反応がフィネレノンの追加または置換によって克服できるかどうかを評価します。

主な試験エンドポイント:

主な試験エンドポイントは次のとおりです。

• アンケート結果: デジタル技術を活用した自宅での治験参加の実現可能性に対する参加者の視点。
• 検査室で受け取られなかった、または分析できなかった尿採取の数と割合。
• 血圧または体重の測定を見逃した回数と割合。
• 治療遵守: 尿サンプル中の錠剤の数と薬物濃度。

二次試験エンドポイント:

二次試験エンドポイントは次のとおりです。

• エンパグリフロジンによる治療の開始から終了までの UACR のベースラインからの変化。
• エンパグリフロジンによる治療の開始から終了までの収縮期血圧、体重、eGFR、および空腹時血漿グルコースのベースラインからの変化。
• フィレノンの追加または置換後の治療開始から終了までの、UACR、収縮期血圧、体重、eGFR、および空腹時血漿グルコースに対する（相加的）治療効果。

トライアルデザイン:

これは、単一施設、前向き、非盲検、分散型、クロスオーバーパイロット研究であり、参加者は10週間参加します。

試験母集団:

2 型糖尿病、UACR >4.5 mg/mmol (>40 mg/g) かつ ≤300 mg/mmol (≤2655 mg/g)、および eGFR ≥25 mL/min/1.73m2 の成人参加者 忍容性がない限り、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）による安定した治療を受けている人。 研究者らは、一次または二次医療現場でケアを受けている 10 人の参加者を募集することを目指しています。

介入:

適格な参加者は、ガイドラインに従って、SGLT2阻害剤エンパグリフロジン10mg/日による3週間の治療期間に割り当てられます。 2 週間後、アルブミン尿レベルを評価して、個々のアルブミン尿反応を決定します。 反応（減少または増加）に応じて、参加者は3週間のエンパグリフロジン治療期間後に3つの治療レジメンのいずれかに割り当てられます。

A. アルブミン尿減少が 30% を超え、残存アルブミン尿レベルが 30 mg/g 未満: エンパグリフロジン 10 mg/日をさらに 4 週間継続します。

B. アルブミン尿減少 >30% または >0 かつ 30% 以下、かつ残存アルブミン尿レベル >30 mg/g: エンパグリフロジン 10 mg/日をさらに 4 週間継続し、フィネレノン 10 または 20 mg/日を追加して治療を強化します。 4週間投与します（投与量はeGFRレベルによって異なります）。

C. アルブミン尿の減少または増加がない: エンパグリフロジンを中止し、フィレレノン 10 または 20 mg/日を 4 週間投与することに切り替えます (用量は eGFR レベルによって異なります)。

臨床試験に関連する倫理的考慮事項には、個々の参加者または治験参加者が代表する患者グループに期待される利益、ならびに負担とリスクの性質および程度が含まれます。

どちらの医薬品も、複数の大規模な国際臨床試験によって裏付けられ、2 型糖尿病患者の治療に適応されています。 エンパグリフロジンは現在販売されており、糖尿病の有無にかかわらず成人のCKD患者に推奨されています。 eGFR が 20 mL/分/1.73m2 の個人にも処方できます。 エンパグリフロジンの有効性と安全性は、25,000 人以上の 2 型糖尿病患者を対象とした多数の並行ランダム化比較試験で証明されています。 スルホニル尿素またはインスリンと併用した場合に最も頻繁に報告された副作用は低血糖でした。 その他によく報告されている副作用には、尿量減少、尿路感染症、生殖器感染症、口渇、便秘、（全身性）そう痒症、発疹、排尿量の増加、血清脂質の上昇などが含まれます。 フィネレノンは現在市販されており、eGFR <60 mL/min/1.73m2 で示される 2 型糖尿病およびステージ 3 または 4 の CKD の成人患者への使用が推奨されています。 および UACR >3 mg/mmol。 フィレノンの有効性と安全性は、10,000 人を超える CKD および 2 型糖尿病患者を対象とした複数の並行ランダム化対照試験を通じて確立されています。 フィレノンによる治療中に最も頻繁に報告された副作用は高カリウム血症 (14.0%) でした。 その他の一般的な副作用には、低ナトリウム血症、高尿酸血症、低血圧、そう痒症、GFR の低下などが含まれます。 フィレノンによる高カリウム血症のリスクはわずかに増加するため、研究者らは血清カリウム値が 5.0 mmol/L 未満の患者のみをこの研究に含めます。 腎臓病学会および心臓病学会のガイドラインでは現在、2 型糖尿病および CKD のすべての患者に対して SGLT2 阻害剤とフィネレノンの使用を推奨しています。 エンパグリフロジンおよび/またはフィレノンに対して良好な反応を示し、その特徴が臨床使用の基準と一致する参加者は、担当医師に相談して、エンパグリフロジンおよび/またはフィレノンの継続使用を評価し、追加の検査室評価が必要かどうかを判断することができます。 参加患者には無料の治験薬が与えられ、研究チームの監督の下、客観的な評価によって評価される最適な個別レジメンを特定する機会が与えられます。

参加者は、スクリーニング訪問、ベースライン訪問、および研究終了時の訪問の 3 回研究施設を訪問します。 この試験では、参加者が自宅で尿と毛細血管の生化学データ、血圧、体重などの研究変数を測定および収集する分散型アプローチが採用されます。 これにより、患者の移動や研究施設への訪問が最小限に抑えられ、臨床試験への参加が容易になります。 遠隔データ収集の手順は 2 回目の治験訪問時に提供され、データ収集は予定された日に行われます。

生化学的尿データは、PeeSpot デバイスを使用して朝一番の排尿サンプルから取得されます。 毛細管血液サンプルは、BD Microtainer Contact-Activated ランセットおよび Hem-Col チューブを使用して収集されます。 参加者は尿と毛細管血のサンプルを郵送で研究室に送ります。 参加者に採血手順に慣れてもらうため、2 回目の訪問時に訓練を受けた検査技師の監督の下、研究現場で毛細管血液サンプルの収集を行います。 さらに、毛細血管サンプルと静脈血サンプル間の臨床化学評価の比較を可能にするために、2 回目の研究訪問中に静脈血サンプルが採取されます。 血圧と体重の測定は、検証済みのスマートデバイスを使用して実行されます。 血圧と体重の測定値は、対応するモバイル アプリケーションに自動的に保存されます。

全体の研究期間は 10 週間と予想されます。 参加者の予想所要時間は、自宅での測定を含めて約 25 時間です。