Hoidon optimointi tyypin 2 diabetespotilaille käyttämällä empagliflotsiinia ja Finerenonia etätutkimuksessa (Optimize@Home)

Perustelut:

Tyypin 2 diabetekseen liittyvien sydän- ja verisuonisairauksien sekä munuaisiin liittyvien komplikaatioiden hoito on edistynyt merkittävästi viime vuosina. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet natriumglukoosin yhteiskuljettaja 2:n (SGLT2) estäjien ja selektiivisen ei-steroidisen mineralokortikoidireseptorin antagonistin (MRA) finerenonin kliiniset hyödyt. Ammatillisten nefrologia- ja kardiologien yhdistysten ohjeissa suositellaan nyt SGLT2-estäjien ja finerenonin käyttöä kaikille potilaille, joilla on tyypin 2 diabetes ja krooninen munuaissairaus (CKD). Vaikka ohjeissa suositellaan näiden uusien lääkeluokkien käyttöä kaikille potilaille, omaksuminen kliinisessä käytännössä on ollut hidasta, ja käyttöönoton esteitä on olemassa terveydenhuollon, lääkärin ja potilaiden tasolla.

Huolimatta näiden uusien lääkeluokkien hyödyllisistä vaikutuksista väestötasolla, mikä vähentää suhteellisia riskejä sydän- ja verisuonitauteihin ja munuaisiin, säilyy korkea jäännösriski, joka liittyy läheisesti korkeaan albuminuriatasoon. Tämä jäljellä oleva riski voi osittain johtua optimaalisista yksilöllisistä vasteista SGLT2-estäjille ja finerenonille. Tutkijoiden aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet huomattavaa vaihtelua yksittäisissä albuminuriavasteissa SGLT2-estäjille ja MRA:ille potilaiden välillä, mikä osoittaa, että jotkut potilaat hyötyvät SGLT2-estäjistä, toiset finerenonista ja vielä toinen ryhmä tarvitsee molempien aineiden yhdistelmän optimaalista sydän- ja verisuoni- ja munuaissuojaa varten. .

Teknologisen kehityksen hyödyntämiseksi ja lääkkeiden tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi yksittäisen potilaan tasolla tutkijat ehdottavat pilotti-etä (kotipohjaista) kliinistä koetta, jonka tarkoituksena on osoittaa, että kliinisen etätutkimuksen toteuttamiskelpoisuus ja edut ovat useita lääkkeitä optimaalisen hoidon löytämiseksi. pienin pilleritaakka jokaiselle potilaalle. Tässä tutkimuksessa arvioidaan myös potilaiden kokemuksia tiedonkeruusta etänä. Tämä voisi mahdollisesti auttaa (1) helpottamaan ohjesuositusten mukaisten hoitojen toteuttamista, (2) optimoimaan ohjeen mukaan suositeltuja hoitoja kullekin yksilölle ja (3) arvioimaan yksittäisiä lääkevasteita ja räätälöimään hoidon kullekin potilaalle. Viime kädessä tutkijoiden tavoitteena on siirtää potilaiden hoito kliinisistä ympäristöistä (sairaalat tai yleislääkärit) kotiympäristöön tekemällä hoito-ohjelman mukautuksia etäkerättyjen tietojen perusteella. Tämän muutoksen tavoitteena on minimoida potilaskäynnit ja lisätä potilaiden osallistumista hoidon optimointiin vahvistettujen ohjeiden mukaisesti.

Tavoite:

Ensisijaisena tavoitteena on selvittää kliinisen etätutkimuksen toteutettavuus ja edut useilla lääkkeillä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes ja kohonnut albuminuria.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

• Määritä yksilöllinen vaste SGLT2-estäjään empagliflotsiinille virtsan albumiini-kreatiniinisuhteesta (UACR).
• Määritä yksilöllinen vaste SGLT2-estäjää empagliflotsiinille systolisen verenpaineen, ruumiinpainon, arvioidun glomerulussuodatusnopeuden (eGFR) ja plasman paastoglukoosin perusteella.
• Arvioi, voidaanko empagliflotsiinin suboptimaaliset hoitovasteet voittaa lisäämällä tai korvaamalla finerenonilla.

Tärkeimmät kokeilun päätepisteet:

Tärkeimmät kokeen päätepisteet ovat:

• Kyselyn tulokset: osallistujien näkemykset mahdollisuudesta osallistua kokeeseen kotona digitaalitekniikan avulla.
• Niiden virtsankeräysten lukumäärä ja prosenttiosuus, joita ei ole vastaanotettu laboratoriossa tai joita ei voida analysoida.
• Verenpaine- tai painonmittausten puuttumisen määrä ja prosenttiosuus.
• Hoidon noudattaminen: pillerimäärä ja lääkepitoisuus virtsanäytteissä.

Toissijaisen kokeilun päätepisteet:

Toissijaiset kokeen päätepisteet ovat:

• Muutos UACR:n lähtötasosta empagliflotsiinihoidon alusta loppuun.
• Muutos lähtötasosta systolisessa verenpaineessa, ruumiinpainossa, eGFR:ssä ja plasman paastoglukoosissa empagliflotsiinihoidon alusta loppuun.
• (Additiiviset) hoidon vaikutukset UACR:ään, systoliseen verenpaineeseen, ruumiinpainoon, eGFR:ään ja paastoplasman glukoosiin hoidon alusta loppuun sen jälkeen, kun on lisätty tai korvattu finerenoni.

Kokeilusuunnittelu:

Tämä on yhden keskuksen tuleva, avoin, hajautettu, crossover pilottitutkimus, johon osallistujat osallistuvat 10 viikon ajan.

Kokeilupopulaatio:

Aikuiset osallistujat, joilla on tyypin 2 diabetes, UACR >4,5 mg/mmol (>40 mg/g) ja ≤300 mg/mmol (≤2655 mg/g) ja eGFR ≥25 ml/min/1,73 m2 jotka ovat vakaassa hoidossa angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE) estäjillä tai angiotensiini II -reseptorin salpaajalla (ARB), elleivät he siedä niitä. Tutkijat pyrkivät rekrytoimaan 10 osallistujaa, jotka saavat hoitoa perus- tai toissijaisessa terveydenhuollossa.

Interventiot:

Soveltuville osallistujille määrätään kolmen viikon hoitojakso SGLT2-estäjän empagliflotsiinilla 10 mg/vrk ohjeiden mukaisesti. Kahden viikon kuluttua albuminuriatasot arvioidaan yksilöllisen albuminuriavasteen määrittämiseksi. Reaktiosta (vähennys tai lisäys) riippuen osallistujat jaetaan johonkin kolmesta hoito-ohjelmasta 3 viikon empagliflotsiinihoitojakson jälkeen:

A. Albuminuria vähenee >30 % ja jäljellä oleva albuminuriataso on <30 mg/g: jatka empagliflotsiinia 10 mg/vrk vielä neljä viikkoa.

B. Albuminuria vähenee >30 % tai >0 ja ≤30 % ja jäljellä oleva albuminuriataso on >30 mg/g: jatka empagliflotsiinia 10 mg/vrk vielä neljä viikkoa ja tehosta hoitoa lisäämällä finerenonia 10 tai 20 mg/vrk neljän viikon ajan (annos riippuu eGFR-tasosta).

C. Ei albuminuria vähenemistä tai lisääntymistä: lopeta empagliflotsiini ja vaihda finerenoniin 10 tai 20 mg/vrk neljäksi viikoksi (annos riippuu eGFR-tasosta).

Kliiniseen tutkimukseen liittyvät eettiset näkökohdat, mukaan lukien odotettu hyöty yksittäisille osallistujille tai tutkimuksen osallistujien edustamille potilasryhmille sekä rasitteen ja riskien luonne ja laajuus:

Molemmat lääkkeet on tarkoitettu tyypin 2 diabetespotilaiden hoitoon useiden laajamittaisten kansainvälisten kliinisten tutkimusten tukemana. Empagliflotsiinia markkinoidaan tällä hetkellä ja sitä suositellaan aikuispotilaille, joilla on krooninen munuaistauti, sekä diabetesta sairastaville että ilman. Sitä voidaan määrätä henkilöille, joiden eGFR on niinkin alhainen kuin 20 ml/min/1,73 m2. Empagliflotsiinin teho ja turvallisuus on osoitettu lukuisissa rinnakkaisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joihin osallistui yli 25 000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta. Yleisimmin raportoitu haittavaikutus, kun sitä käytettiin yhdessä sulfonyyliureoiden tai insuliinin kanssa, oli hypoglykemia. Muita yleisesti raportoituja haittavaikutuksia olivat tilavuuden väheneminen, virtsatieinfektiot, sukupuolielinten tulehdukset, jano, ummetus, (yleinen) kutina, ihottuma, lisääntynyt virtsaaminen ja seerumin lipidipitoisuuden nousu. Finerenonia markkinoidaan tällä hetkellä ja sitä suositellaan käytettäväksi aikuispotilailla, joilla on tyypin 2 diabetes ja vaiheen 3 tai 4 krooninen munuaistauti, jonka eGFR osoittaa <60 ml/min/1,73 m2 ja UACR > 3 mg/mmol. Finenenonin teho ja turvallisuus on osoitettu useilla rinnakkaisilla satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimuksilla, joihin osallistui yli 10 000 CKD- ja tyypin 2 diabetespotilasta. Yleisimmin raportoitu haittavaikutus finerenonihoidon aikana oli hyperkalemia (14,0 %). Muita yleisiä haittavaikutuksia olivat hyponatremia, hyperurikemia, hypotensio, kutina ja heikentynyt GFR. Koska finerenonin aiheuttama hyperkalemian riski kasvaa hieman, tutkijat ottavat tähän tutkimukseen mukaan vain potilaat, joiden seerumin kaliumpitoisuus <5,0 mmol/l. Ammattimaisten nefrologia- ja kardiologiayhdistysten ohjeissa suositellaan nyt SGLT2-estäjien ja finerenonin käyttöä kaikille tyypin 2 diabetesta ja kroonista sydäntautia sairastaville potilaille. Osallistujat, joilla on myönteinen vaste empagliflotsiinille ja/tai finerenonille ja joiden ominaisuudet vastaavat kliinisen käytön kriteerejä, voivat kääntyä hoitavan lääkärin puoleen arvioidakseen empagliflotsiinin ja/tai finerenonin jatkuvaa käyttöä ja määrittääkseen, ovatko lisälaboratoriotutkimukset tarpeen. Osallistuville potilaille annetaan ilmaisia ​​tutkimuslääkkeitä ja mahdollisuus tunnistaa optimaalinen yksilöllinen hoito-ohjelma, joka arvioidaan objektiivisella arvioinnilla tutkimusryhmän valvonnassa.

Osallistujat vierailevat tutkimuspaikalla kolme kertaa: seulontakäynnillä, perusvierailulla ja opintojen lopun vierailulla. Tässä kokeessa omaksutaan hajautettu lähestymistapa, jossa osallistujat mittaavat ja keräävät tutkimusmuuttujia kotona, mukaan lukien biokemialliset virtsan ja kapillaariveren tiedot, verenpaine ja ruumiinpaino. Tämä minimoi potilaiden matkustamisen, tutkimuskäynnit ja helpottaa kliinisiin tutkimuksiin osallistumista. Etätiedonkeruuohjeet annetaan toisen opintokäynnin aikana ja tiedonkeruu tapahtuu aikataulun mukaisina päivinä.

Biokemialliset virtsatiedot saadaan ensimmäisen aamun tyhjistä virtsanäytteistä PeeSpot-laitteella. Kapillaariverinäytteet kerätään käyttämällä BD Microtainer Contact-Activated -lansettia ja Hem-Col-putkia. Osallistujat lähettävät virtsa- ja kapillaariverinäytteensä laboratorioon postitse. Perehdyttääkseen osallistujat verenottomenetelmiin he suorittavat kapillaariverinäytteen oton tutkimuspaikalla toisen käynnin aikana koulutetun laboratorioteknikon valvonnassa. Lisäksi toisen tutkimuskäynnin aikana otetaan laskimoverinäyte, jotta voidaan verrata kliinisen kemian arvioita kapillaari- ja laskimoverinäytteiden välillä. Verenpaine- ja painomittaukset tehdään validoiduilla älylaitteilla. Verenpaine- ja painomittaukset tallennetaan automaattisesti vastaavaan mobiilisovellukseen.

Opintojen kokonaiskeston arvioidaan olevan 10 viikkoa. Osallistujien arvioitu aikavaraus on noin 25 tuntia sisältäen kotimittaukset.