Optimización del tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2 que utilizan empagliflozina y finerenona en un ensayo clínico remoto (Optimize@Home)

Razón fundamental:

El tratamiento de las complicaciones cardiovasculares y renales asociadas con la diabetes tipo 2 ha logrado avances significativos en los últimos años. Los ensayos clínicos han demostrado los beneficios clínicos de los inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT2) y del antagonista selectivo de los receptores de mineralocorticoides (ARM) no esteroideo finerenona. Las directrices de las asociaciones profesionales de nefrología y cardiología ahora recomiendan el uso de inhibidores de SGLT2 y finerenona para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC). Aunque las pautas recomiendan el uso de estas nuevas clases de medicamentos para todos los pacientes, la adopción en la práctica clínica ha sido lenta y existen barreras de implementación a nivel de centros de atención médica, médicos y pacientes.

A pesar de los efectos beneficiosos de estas nuevas clases de medicamentos a nivel poblacional, que resultan en una reducción de los riesgos relativos de resultados cardiovasculares y renales, persiste un alto riesgo residual, que está estrechamente asociado con altos niveles de albuminuria. Este riesgo restante puede atribuirse, en parte, a respuestas individuales subóptimas a los inhibidores de SGLT2 y la finerenona. La investigación previa de los investigadores ha demostrado una variabilidad sustancial en las respuestas individuales de albuminuria a los inhibidores de SGLT2 y ARM entre los pacientes, lo que indica que algunos pacientes se benefician de los inhibidores de SGLT2, otros de la finerenona y otro grupo más requiere una combinación de ambos agentes para una protección cardiovascular y renal óptima. .

Para aprovechar los avances tecnológicos y evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos a nivel de paciente individual, los investigadores proponen un ensayo clínico piloto remoto (en el hogar) destinado a demostrar la viabilidad y las ventajas de realizar un ensayo clínico remoto que involucre múltiples medicamentos para identificar la terapia óptima con la menor cantidad de pastillas para cada paciente. Este ensayo también evaluará las experiencias de los pacientes con la recopilación de datos realizada de forma remota. Esto podría ayudar potencialmente (1) a facilitar la implementación de los tratamientos recomendados por las guías, (2) a optimizar los tratamientos recomendados por las guías para cada individuo y (3) a evaluar las respuestas individuales a los medicamentos y adaptar la terapia a cada paciente. En última instancia, el objetivo de los investigadores es hacer la transición de la atención al paciente desde entornos clínicos (hospitales o consultorios de médicos generales) al entorno doméstico, realizando ajustes en el régimen de tratamiento basados ​​en datos recopilados de forma remota. Este cambio tiene como objetivo minimizar las visitas de los pacientes y mejorar la participación de los pacientes en la optimización de su terapia de acuerdo con las pautas establecidas.

Objetivo:

El objetivo principal es determinar la viabilidad y las ventajas de la realización de ensayos clínicos remotos con múltiples medicamentos en pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria elevada.

Los objetivos secundarios son:

• Determine la respuesta individual al inhibidor de SGLT2 empagliflozina en la relación albúmina-creatinina en orina (UACR).
• Determine la respuesta individual al inhibidor de SGLT2 empagliflozina en la presión arterial sistólica, el peso corporal, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la glucosa plasmática en ayunas.
• Evaluar si las respuestas subóptimas al tratamiento con empagliflozina pueden superarse mediante la adición o sustitución por finerenona.

Principales criterios de valoración del ensayo:

Los principales criterios de valoración del ensayo son:

• Resultados del cuestionario: perspectivas de los participantes sobre la viabilidad de participar en un ensayo en casa con tecnologías digitales.
• Número y porcentaje de recogidas de orina no recibidas en el laboratorio o que no se pueden analizar.
• Número y porcentaje de mediciones omitidas de presión arterial o peso corporal.
• Cumplimiento del tratamiento: recuento de pastillas y concentración de medicación en muestras de orina.

Criterios de valoración secundarios del ensayo:

Los criterios de valoración secundarios del ensayo son:

• Cambio desde el inicio en UACR desde el inicio hasta el final del tratamiento con empagliflozina.
• Cambio desde el valor inicial en la presión arterial sistólica, el peso corporal, la TFGe y la glucosa plasmática en ayunas desde el inicio hasta el final del tratamiento con empagliflozina.
• Efectos del tratamiento (aditivo) sobre la UACR, la presión arterial sistólica, el peso corporal, la TFGe y la glucosa plasmática en ayunas desde el inicio hasta el final del tratamiento después de la adición o sustitución por finerenona.

Diseño de prueba:

Este es un estudio piloto cruzado, descentralizado, prospectivo, abierto y de un solo centro en el que los participantes participan durante 10 semanas.

Población de prueba:

Participantes adultos con diabetes tipo 2, UACR >4,5 mg/mmol (>40 mg/g) y ≤300 mg/mmol (≤2655 mg/g) y eGFR ≥25 ml/min/1,73 m2 que estén en tratamiento estable con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina II (BRA), a menos que no lo toleren. Los investigadores tienen como objetivo reclutar a 10 participantes que reciban atención en entornos de atención médica primaria o secundaria.

Intervenciones:

Los participantes elegibles serán asignados a un período de tratamiento de 3 semanas con el inhibidor de SGLT2 empagliflozina 10 mg/día, de acuerdo con las pautas. Después de 2 semanas, se evaluarán los niveles de albuminuria para determinar la respuesta de albuminuria individual. Dependiendo de la respuesta (disminución o aumento), los participantes serán asignados a uno de tres regímenes de tratamiento después del período de tratamiento de empagliflozina de 3 semanas:

A. Reducción de albuminuria >30 % y el nivel de albuminuria restante es <30 mg/g: continuar con empagliflozina 10 mg/día durante cuatro semanas más.

B. Reducción de albuminuria >30% o >0 y ≤30%, y el nivel de albuminuria restante es >30 mg/g: continuar con empagliflozina 10 mg/día durante cuatro semanas más e intensificar el tratamiento agregando finerenona 10 o 20 mg/día durante cuatro semanas (la dosis depende de los niveles de eGFR).

C. Sin reducción o aumento de albuminuria: suspender empagliflozina y cambiar a finerenona 10 o 20 mg/día durante cuatro semanas (la dosis depende de los niveles de eGFR).

Consideraciones éticas relacionadas con el ensayo clínico, incluido el beneficio esperado para los participantes individuales o el grupo de pacientes representados por los participantes del ensayo, así como la naturaleza y el alcance de la carga y los riesgos:

Ambos medicamentos están indicados para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 respaldados por múltiples ensayos clínicos internacionales a gran escala. Actualmente, la empagliflozina se comercializa y recomienda para pacientes adultos con ERC, tanto con diabetes como sin ella. Se puede recetar a personas con una TFGe tan baja como 20 ml/min/1,73 m2. La eficacia y seguridad de empagliflozina se han demostrado en numerosos ensayos controlados aleatorios paralelos en los que participaron más de 25.000 pacientes con diabetes tipo 2. La reacción adversa notificada con más frecuencia cuando se usó junto con sulfonilureas o insulina fue hipoglucemia. Otras reacciones adversas notificadas con frecuencia incluyeron depleción de volumen, infecciones del tracto urinario, infecciones genitales, sed, estreñimiento, prurito (generalizado), erupción cutánea, aumento de la micción y elevación de los lípidos séricos. Actualmente, la finerenona se comercializa y se recomienda su uso en pacientes adultos con diabetes tipo 2 y ERC en estadio 3 o 4, según lo indicado por una TFGe <60 ml/min/1,73 m2. y una UACR >3 mg/mmol. La eficacia y seguridad de la finerenona se han establecido a través de múltiples ensayos controlados aleatorios paralelos en los que participaron más de 10.000 pacientes con ERC y diabetes tipo 2. La reacción adversa notificada con más frecuencia durante el tratamiento con finerenona fue la hiperpotasemia (14,0%). Otras reacciones adversas comunes incluyeron hiponatremia, hiperuricemia, hipotensión, prurito y disminución de la TFG. Debido al modesto aumento en el riesgo de hiperpotasemia con finerenona, los investigadores incluirán solo pacientes con potasio sérico <5,0 mmol/L en este estudio. Las directrices de las asociaciones profesionales de nefrología y cardiología ahora recomiendan el uso de inhibidores de SGLT2 y finerenona para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. Los participantes que muestren una respuesta favorable a empagliflozina y/o finerenona y cuyas características se alineen con los criterios de uso clínico pueden consultar a su médico tratante para evaluar el uso continuo de empagliflozina y/o finerenona y determinar si se necesitan evaluaciones de laboratorio adicionales. Los pacientes participantes recibirán los medicamentos del estudio gratuitos y la oportunidad de identificar el régimen personalizado óptimo evaluado mediante una evaluación objetiva bajo la supervisión del equipo del estudio.

Los participantes visitan el sitio del estudio en tres ocasiones: una visita de selección, una visita inicial y una visita de final del estudio. Este ensayo adoptará un enfoque descentralizado en el que los participantes medirán y recopilarán las variables del estudio en casa, incluidos datos bioquímicos de orina y sangre capilar, presión arterial y peso corporal. Esto minimizará los viajes de los pacientes, las visitas al sitio del estudio y facilitará la participación en ensayos clínicos. Las instrucciones para la recopilación de datos remota se brindan durante la segunda visita del estudio y la recopilación de datos se realiza en los días programados.

Los datos bioquímicos de la orina se obtienen de muestras de orina de la primera mañana utilizando el dispositivo PeeSpot. Las muestras de sangre capilar se recogen utilizando una lanceta activada por contacto BD Microtainer y tubos Hem-Col. Los participantes envían sus muestras de orina y sangre capilar al laboratorio por correo. Para familiarizar a los participantes con los procedimientos de extracción de sangre, realizan una extracción de muestra de sangre capilar en el sitio del estudio durante la segunda visita bajo la supervisión de un técnico de laboratorio capacitado. Además, se extrae una muestra de sangre venosa durante la segunda visita del estudio para permitir la comparación de evaluaciones de química clínica entre muestras de sangre capilar y venosa. Las mediciones de presión arterial y peso corporal se realizan mediante dispositivos inteligentes validados. Las mediciones de presión arterial y peso corporal se almacenarán automáticamente en la aplicación móvil correspondiente.

Se espera que la duración total del estudio sea de 10 semanas. El compromiso de tiempo previsto para los participantes es de aproximadamente 25 horas, incluidas las mediciones en casa.