Оптимизация лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа с использованием эмпаглифлозина и фиренона в дистанционном клиническом исследовании (Optimize@Home)

Обоснование:

В последние годы в лечении сердечно-сосудистых и почечных осложнений, связанных с диабетом 2 типа, достигнут значительный прогресс. Клинические испытания продемонстрировали клинические преимущества ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и селективного нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов (MRA) фиренона. Рекомендации профессиональных нефрологических и кардиологических ассоциаций теперь рекомендуют использовать ингибиторы SGLT2 и фиренон для всех пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек (ХБП). Хотя руководства рекомендуют использовать эти новые классы препаратов для всех пациентов, их внедрение в клиническую практику происходит медленно, при этом существуют барьеры в реализации на уровне медицинского учреждения, врача и пациента.

Несмотря на благоприятное воздействие этих новых классов препаратов на популяционный уровень, приводящее к снижению относительного риска сердечно-сосудистых и почечных исходов, сохраняется высокий остаточный риск, который тесно связан с высоким уровнем альбуминурии. Этот остающийся риск частично можно объяснить неоптимальной индивидуальной реакцией на ингибиторы SGLT2 и фиренон. Предыдущие исследования исследователей продемонстрировали значительную вариабельность индивидуальных реакций альбуминурии на ингибиторы SGLT2 и MRA среди пациентов, что указывает на то, что некоторые пациенты получают пользу от ингибиторов SGLT2, другие от фиренона, а еще одна группа требует комбинации обоих препаратов для оптимальной защиты сердечно-сосудистой системы и почек. .

Чтобы использовать технологические достижения и оценить эффективность и безопасность лекарств на уровне отдельного пациента, исследователи предлагают пилотное дистанционное (на дому) клиническое исследование, направленное на демонстрацию осуществимости и преимуществ проведения дистанционного клинического исследования с участием нескольких лекарств для определения оптимальной терапии с использованием нескольких препаратов. наименьшее количество таблеток для каждого пациента. В этом исследовании также будет оценен опыт пациентов при удаленном сборе данных. Это потенциально поможет (1) облегчить внедрение рекомендованного в руководствах лечения, (2) оптимизировать рекомендованное в руководстве лечение для каждого человека и (3) оценить индивидуальный ответ на лекарства и адаптировать терапию для каждого пациента. В конечном итоге цель исследователей — перевести уход за пациентами из клинических условий (больниц или врачей общей практики) в домашнюю среду, внося коррективы в режим лечения на основе удаленно собранных данных. Этот сдвиг направлен на минимизацию посещений пациентов и расширение участия пациентов в оптимизации терапии в соответствии с установленными рекомендациями.

Цель:

Основная цель — определить целесообразность и преимущества проведения дистанционных клинических исследований с применением нескольких препаратов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и повышенной альбуминурией.

Второстепенные цели заключаются в следующем:

• Определите индивидуальную реакцию на ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин по соотношению альбумин-креатинин в моче (UACR).
• Определите индивидуальную реакцию на ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин по систолическому артериальному давлению, массе тела, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и уровню глюкозы в плазме натощак.
• Оцените, можно ли преодолеть неоптимальные реакции на лечение эмпаглифлозином добавлением или заменой фиренона.

Основные конечные точки исследования:

Основными конечными точками исследования являются:

• Результаты анкеты: взгляды участников на возможность участия в домашних испытаниях с использованием цифровых технологий.
• Количество и процент собранной мочи, не полученной в лабораторию или не подлежащей анализу.
• Количество и процент пропущенных измерений артериального давления или массы тела.
• Приверженность лечению: количество таблеток и концентрация лекарства в образцах мочи.

Вторичные конечные точки исследования:

Вторичными конечными точками исследования являются:

• Изменение UACR по сравнению с исходным уровнем от начала до конца лечения эмпаглифлозином.
• Изменение систолического артериального давления, массы тела, рСКФ и уровня глюкозы в плазме натощак по сравнению с исходным уровнем от начала до конца лечения эмпаглифлозином.
• (Аддитивное) влияние лечения на UACR, систолическое артериальное давление, массу тела, рСКФ и глюкозу в плазме натощак от начала до конца лечения после добавления или замены фиренона.

Пробный дизайн:

Это одноцентровое проспективное открытое децентрализованное перекрестное пилотное исследование, в котором участники участвуют в течение 10 недель.

Пробная популяция:

Взрослые участники с диабетом 2 типа, UACR >4,5 мг/ммоль (>40 мг/г) и ≤300 мг/ммоль (≤2655 мг/г) и рСКФ ≥25 мл/мин/1,73м2. которые находятся на стабильном лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), если они не переносятся. Исследователи стремятся набрать 10 участников, которые получают помощь в учреждениях первичной или вторичной медицинской помощи.

Вмешательства:

Участникам, имеющим право на участие, будет назначен 3-недельный период лечения ингибитором SGLT2 эмпаглифлозином в дозе 10 мг/день в соответствии с рекомендациями. Через 2 недели будут оцениваться уровни альбуминурии для определения индивидуальной реакции альбуминурии. В зависимости от ответа (снижение или увеличение) участники будут распределены по одной из трех схем лечения после 3-недельного периода лечения эмпаглифлозином:

А. Снижение альбуминурии >30% и оставшийся уровень альбуминурии <30 мг/г: продолжать прием эмпаглифлозина в дозе 10 мг/день еще в течение четырех недель.

B. Снижение альбуминурии >30% или >0 и ≤30%, а остающийся уровень альбуминурии >30 мг/г: продолжить эмпаглифлозин в дозе 10 мг/сут еще в течение четырех недель и усилить лечение, добавив финренон 10 или 20 мг/сут. в течение четырех недель (дозировка зависит от уровня рСКФ).

C. Отсутствие снижения или повышения альбуминурии: прекратить прием эмпаглифлозина и перейти на фиренонон в дозе 10 или 20 мг/день в течение четырех недель (доза зависит от уровня рСКФ).

Этические соображения, касающиеся клинического исследования, включая ожидаемую пользу для отдельных участников или группы пациентов, представленных участниками исследования, а также характер и степень бремени и рисков:

Оба препарата показаны для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, что подтверждено многочисленными крупномасштабными международными клиническими исследованиями. Эмпаглифлозин в настоящее время продается и рекомендуется для взрослых пациентов с ХБП, как с диабетом, так и без него. Его можно назначать лицам с рСКФ всего 20 мл/мин/1,73 м2. Эффективность и безопасность эмпаглифлозина была продемонстрирована в многочисленных параллельных рандомизированных контролируемых исследованиях с участием более 25 000 пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Наиболее часто сообщаемой побочной реакцией при применении в сочетании с препаратами сульфонилмочевины или инсулином была гипогликемия. Другие часто сообщаемые побочные реакции включали уменьшение объема жидкости, инфекции мочевыводящих путей, генитальные инфекции, жажду, запор, (генерализованный) зуд, сыпь, повышенное мочеиспускание и повышение уровня липидов в сыворотке. Финеренон в настоящее время продается и рекомендуется для использования у взрослых пациентов с диабетом 2 типа и ХБП 3 или 4 стадии, на что указывает рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2. и UACR >3 мг/ммоль. Эффективность и безопасность финренона была установлена ​​в ходе многочисленных параллельных рандомизированных контролируемых исследований с участием более 10 000 пациентов с ХБП и сахарным диабетом 2 типа. Наиболее часто сообщаемой побочной реакцией при лечении фирененоном была гиперкалиемия (14,0%). Другие распространенные побочные реакции включали гипонатриемию, гиперурикемию, гипотонию, зуд и снижение СКФ. Из-за умеренного повышения риска гиперкалиемии при приеме фиренона исследователи будут включать в это исследование только пациентов с уровнем калия в сыворотке <5,0 ммоль/л. Рекомендации профессиональных ассоциаций нефрологов и кардиологов теперь рекомендуют использовать ингибиторы SGLT2 и фиренон для всех пациентов с диабетом 2 типа и ХБП. Участники, у которых наблюдается благоприятный ответ на эмпаглифлозин и/или фирененон и чьи характеристики соответствуют критериям клинического применения, могут проконсультироваться со своим лечащим врачом, чтобы оценить продолжающееся использование эмпаглифлозина и/или фирененона и определить, необходимы ли дополнительные лабораторные исследования. Участвующим пациентам будут предоставлены бесплатные исследуемые препараты и возможность определить оптимальный персонализированный режим, оцененный путем объективной оценки под наблюдением исследовательской группы.

Участники посещают место исследования трижды: проверочный визит, базовый визит и визит по окончании исследования. В этом исследовании будет применен децентрализованный подход, при котором участники будут измерять и собирать переменные исследования дома, включая биохимические данные мочи и капиллярной крови, артериальное давление и массу тела. Это сведет к минимуму поездки пациентов, посещения исследовательских центров и облегчит участие в клинических исследованиях. Инструкции по удаленному сбору данных предоставляются во время второго исследовательского визита, а сбор данных происходит в запланированные дни.

Биохимические данные мочи получают из проб мочи первого утра с помощью устройства PeeSpot. Образцы капиллярной крови собираются с помощью ланцета BD Microtainer Contact-Activated и пробирок Hem-Col. Участники отправляют образцы мочи и капиллярной крови в лабораторию по почте. Чтобы ознакомить участников с процедурами взятия крови, они проводят сбор образцов капиллярной крови в исследовательском центре во время второго визита под наблюдением обученного лаборанта. Кроме того, во время второго исследовательского визита берут образец венозной крови, чтобы можно было сравнить результаты клинического химического анализа образцов капиллярной и венозной крови. Измерения артериального давления и веса тела выполняются с использованием проверенных интеллектуальных устройств. Измерения артериального давления и веса тела будут автоматически сохраняться в соответствующем мобильном приложении.

Ожидается, что общая продолжительность исследования составит 10 недель. Ожидаемое время, отведенное участникам, составляет примерно 25 часов, включая измерения на дому.