Optimisation du traitement pour les patients atteints de diabète de type 2 utilisant l'empagliflozine et la finerénone dans un essai clinique à distance (Optimize@Home)

Raisonnement:

Le traitement des complications cardiovasculaires et rénales associées au diabète de type 2 a fait des progrès significatifs ces dernières années. Des essais cliniques ont démontré les avantages cliniques des inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) et de la finerénone, antagoniste sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA) non stéroïdiens. Les directives des associations professionnelles de néphrologie et de cardiologie recommandent désormais l'utilisation d'inhibiteurs du SGLT2 et de finerénone pour tous les patients atteints de diabète de type 2 et d'insuffisance rénale chronique (IRC). Bien que les lignes directrices recommandent l’utilisation de ces nouvelles classes de médicaments pour tous les patients, leur adoption dans la pratique clinique a été lente, avec des obstacles à la mise en œuvre existant au niveau des établissements de santé, des médecins et des patients.

Malgré les effets bénéfiques de ces nouvelles classes de médicaments à l’échelle de la population, entraînant une réduction des risques relatifs d’issues cardiovasculaires et rénales, un risque résiduel élevé demeure, étroitement associé à des niveaux élevés d’albuminurie. Ce risque résiduel peut, en partie, être attribué à des réponses individuelles sous-optimales aux inhibiteurs du SGLT2 et à la finerénone. Les recherches antérieures des enquêteurs ont démontré une variabilité substantielle dans les réponses individuelles de l'albuminurie aux inhibiteurs du SGLT2 et aux ARM parmi les patients, indiquant que certains patients bénéficient des inhibiteurs du SGLT2, d'autres de la finerénone, et qu'un autre groupe encore nécessite une combinaison des deux agents pour une protection cardiovasculaire et rénale optimale. .

Pour tirer parti des progrès technologiques et évaluer l'efficacité et la sécurité des médicaments au niveau d'un patient individuel, les enquêteurs proposent un essai clinique pilote à distance (à domicile) visant à démontrer la faisabilité et les avantages de mener un essai clinique à distance impliquant plusieurs médicaments pour identifier une thérapie optimale avec le minimum de pilules pour chaque patient. Cet essai évaluera également les expériences des patients avec la collecte de données effectuée à distance. Cela aiderait potentiellement (1) à faciliter la mise en œuvre des traitements recommandés par les lignes directrices, (2) à optimiser les traitements recommandés par les lignes directrices pour chaque individu et (3) à évaluer les réponses individuelles aux médicaments et à adapter le traitement à chaque patient. En fin de compte, l'objectif des enquêteurs est de faire passer les soins aux patients des milieux cliniques (hôpitaux ou cabinets de médecins généralistes) vers l'environnement domestique, en effectuant des ajustements du schéma thérapeutique sur la base des données collectées à distance. Ce changement vise à minimiser les visites des patients et à améliorer la participation des patients à l’optimisation de leur thérapie conformément aux lignes directrices établies.

Objectif:

L'objectif principal est de déterminer la faisabilité et les avantages de la conduite d'essais cliniques à distance avec plusieurs médicaments chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'albuminurie élevée.

Les objectifs secondaires sont de :

• Déterminer la réponse individuelle à l'empagliflozine, inhibiteur du SGLT2, dans le rapport albumine-créatinine urinaire (UACR).
• Déterminer la réponse individuelle à l'empagliflozine, inhibiteur du SGLT2, en termes de pression artérielle systolique, de poids corporel, de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et de glycémie à jeun.
• Évaluer si les réponses sous-optimales au traitement à l'empagliflozine peuvent être surmontées par l'ajout ou la substitution par de la finerénone.

Principaux critères d'évaluation de l'essai :

Les principaux critères d’évaluation de l’essai sont :

• Résultats du questionnaire : points de vue des participants sur la faisabilité de la participation à un essai à domicile avec les technologies numériques.
• Nombre et pourcentage de collectes d'urine non reçues au laboratoire ou n'ayant pas pu être analysées.
• Nombre et pourcentage de mesures de tension artérielle ou de poids corporel manquées.
• Adhésion au traitement : nombre de comprimés et concentration du médicament dans les échantillons d'urine.

Critères secondaires de l'essai :

Les critères d'évaluation secondaires de l'essai sont :

• Changement par rapport à la valeur initiale de l'UACR du début à la fin du traitement par l'empagliflozine.
• Modification par rapport à la valeur initiale de la pression artérielle systolique, du poids corporel, du DFGe et de la glycémie à jeun du début à la fin du traitement par l'empagliflozine.
• Effets (additifs) du traitement sur l'UACR, la pression artérielle systolique, le poids corporel, l'eGFR et la glycémie à jeun du début à la fin du traitement après l'ajout ou la substitution par de la finerénone.

Conception d'essai :

Il s'agit d'une étude pilote croisée monocentrique, prospective, ouverte, décentralisée à laquelle les participants participent pendant 10 semaines.

Population d'essai :

Participants adultes atteints de diabète de type 2, UACR > 4,5 mg/mmol (> 40 mg/g) et ≤ 300 mg/mmol (≤ 2 655 mg/g) et DFGe ≥ 25 ml/min/1,73 m2 qui suivent un traitement stable avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), à moins qu'ils ne soient pas tolérés. Les enquêteurs visent à recruter 10 participants qui reçoivent des soins dans des établissements de soins de santé primaires ou secondaires.

Interventions:

Les participants éligibles seront affectés à une période de traitement de 3 semaines avec l'inhibiteur du SGLT2 empagliflozine 10 mg/jour, conformément aux directives. Après 2 semaines, les niveaux d'albuminurie seront évalués pour déterminer la réponse individuelle à l'albuminurie. En fonction de la réponse (diminution ou augmentation), les participants seront répartis dans l'un des trois schémas thérapeutiques après la période de traitement par empagliflozine de 3 semaines :

A. Réduction de l'albuminurie > 30 % et le taux d'albuminurie restant est < 30 mg/g : continuez l'empagliflozine 10 mg/jour pendant quatre semaines supplémentaires.

B. Réduction de l'albuminurie > 30 % ou > 0 et ≤ 30 %, et le taux d'albuminurie restant est > 30 mg/g : poursuivre l'empagliflozine 10 mg/jour pendant quatre semaines supplémentaires et intensifier le traitement en ajoutant de la finerénone 10 ou 20 mg/jour. pendant quatre semaines (la posologie dépend des niveaux d'eGFR).

C. Pas de réduction ou d'augmentation de l'albuminurie : arrêtez l'empagliflozine et passez à la finerénone 10 ou 20 mg/jour pendant quatre semaines (la posologie dépend des taux d'eGFR).

Considérations éthiques liées à l'essai clinique, y compris le bénéfice attendu pour les participants individuels ou le groupe de patients représentés par les participants à l'essai ainsi que la nature et l'étendue du fardeau et des risques :

Les deux médicaments sont indiqués pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2, soutenus par plusieurs essais cliniques internationaux à grande échelle. L'empagliflozine est actuellement commercialisée et recommandée chez les patients adultes atteints d'IRC, diabétiques ou non. Il peut être prescrit aux personnes ayant un DFGe aussi faible que 20 mL/min/1,73 m2. L'efficacité et l'innocuité de l'empagliflozine ont été démontrées dans de nombreux essais contrôlés randomisés parallèles portant sur plus de 25 000 patients atteints de diabète de type 2. L'effet indésirable le plus fréquemment rapporté lors d'une utilisation concomitante avec des sulfonylurées ou de l'insuline était l'hypoglycémie. Les autres effets indésirables fréquemment rapportés comprenaient une déplétion volémique, des infections des voies urinaires, des infections génitales, la soif, la constipation, un prurit (généralisé), une éruption cutanée, une miction accrue et une élévation des lipides sériques. La finerénone est actuellement commercialisée et recommandée pour une utilisation chez les patients adultes atteints de diabète de type 2 et d'IRC de stade 3 ou 4, comme l'indique un DFGe < 60 ml/min/1,73 m2. et un UACR > 3 mg/mmol. L'efficacité et l'innocuité de la finerénone ont été établies grâce à plusieurs essais contrôlés randomisés parallèles impliquant plus de 10 000 patients atteints d'IRC et de diabète de type 2. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours du traitement par la finerénone étaient l'hyperkaliémie (14,0 %). Les autres effets indésirables courants comprenaient l'hyponatrémie, l'hyperuricémie, l'hypotension, le prurit et la diminution du DFG. En raison de la légère augmentation du risque d'hyperkaliémie avec la finerénone, les enquêteurs n'incluront que les patients dont le potassium sérique est <5,0 mmol/L dans cette étude. Les directives des associations professionnelles de néphrologie et de cardiologie recommandent désormais l'utilisation d'inhibiteurs du SGLT2 et de finerénone pour tous les patients atteints de diabète de type 2 et d'IRC. Les participants qui présentent une réponse favorable à l'empagliflozine et/ou à la finerénone et dont les caractéristiques correspondent aux critères d'utilisation clinique peuvent consulter leur médecin traitant pour évaluer l'utilisation continue de l'empagliflozine et/ou de la finerénone et pour déterminer si des évaluations de laboratoire supplémentaires sont nécessaires. Les patients participants recevront des médicaments d'étude gratuits et la possibilité d'identifier le régime personnalisé optimal évalué par une évaluation objective sous la supervision de l'équipe d'étude.

Les participants visitent le site d'étude à trois reprises : une visite de sélection, une visite de référence et une visite de fin d'étude. Cet essai adoptera une approche décentralisée dans laquelle les participants mesureront et collecteront les variables de l'étude à domicile, y compris les données biochimiques sur l'urine et le sang capillaire, la tension artérielle et le poids corporel. Cela minimisera les déplacements des patients, les visites sur les sites d'étude et facilitera la participation aux essais cliniques. Les instructions pour la collecte de données à distance sont fournies lors de la deuxième visite d'étude et la collecte de données a lieu aux jours programmés.

Les données biochimiques sur l'urine sont obtenues à partir d'échantillons d'urine vides du premier matin à l'aide du dispositif PeeSpot. Les échantillons de sang capillaire sont collectés à l'aide d'une lancette activée par contact BD Microtainer et de tubes Hem-Col. Les participants envoient leurs échantillons d'urine et de sang capillaire au laboratoire par courrier. Pour familiariser les participants avec les procédures de prélèvement sanguin, ils effectuent un prélèvement d'échantillons de sang capillaire sur le site d'étude lors de la deuxième visite sous la supervision d'un technicien de laboratoire qualifié. De plus, un échantillon de sang veineux est prélevé lors de la deuxième visite d'étude pour permettre la comparaison des évaluations de chimie clinique entre les échantillons de sang capillaire et veineux. Les mesures de la tension artérielle et du poids corporel sont effectuées à l'aide d'appareils intelligents validés. Les mesures de tension artérielle et de poids corporel seront automatiquement stockées dans l'application mobile correspondante.

La durée globale de l'étude devrait être de 10 semaines. Le temps prévu pour les participants est d'environ 25 heures, y compris les mesures à domicile.