원격 임상 시험에서 Empagliflozin과 Finerenone을 사용한 제2형 당뇨병 환자의 치료 최적화 (Optimize@Home)

이론적 해석:

제2형 당뇨병과 관련된 심혈관 및 신장 관련 합병증의 치료는 최근 몇 년 동안 상당한 진전을 이루었습니다. 임상 시험을 통해 SGLT2(나트륨 포도당 공동 수송체 2) 억제제와 선택적 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 피네레논의 임상적 이점이 입증되었습니다. 전문 신장학 및 심장학 협회의 지침에서는 이제 제2형 당뇨병 및 만성 신장 질환(CKD)이 있는 모든 환자에게 SGLT2 억제제와 피네레논의 사용을 권장합니다. 가이드라인에서는 모든 환자에게 이러한 새로운 약물 계열의 사용을 권장하지만, 의료 시설, 의사 및 환자 수준에 구현 장벽이 존재하여 임상 실습에서 채택이 더디게 진행되었습니다.

이러한 새로운 약물 종류가 인구 수준에 미치는 유익한 효과로 인해 심혈관 및 신장 결과의 상대적 위험이 감소함에도 불구하고 높은 잔류 위험은 여전히 ​​남아 있으며 이는 높은 수준의 알부민뇨와 밀접하게 연관되어 있습니다. 이러한 남아 있는 위험은 부분적으로 SGLT2 억제제와 피네레논에 대한 차선의 개인 반응에 기인할 수 있습니다. 연구자들의 이전 연구에서는 환자들 사이에서 SGLT2 억제제와 MRA에 대한 개별 알부민뇨 반응에 상당한 차이가 있음이 입증되었으며, 이는 일부 환자는 SGLT2 억제제로 혜택을 받고 다른 환자는 피네레논으로 혜택을 받으며 또 다른 그룹에서는 최적의 심혈관 및 신장 보호를 위해 두 약물의 조합이 필요함을 나타냅니다. .

기술 발전을 활용하고 개별 환자 수준에서 약물 효능 및 안전성을 평가하기 위해 연구자들은 최적의 치료법을 식별하기 위해 여러 약물을 포함하는 원격 임상 시험을 수행하는 것의 타당성과 이점을 입증하기 위한 파일럿 원격(가정 기반) 임상 시험을 제안합니다. 각 환자의 알약 부담이 가장 적습니다. 이 시험에서는 원격으로 수행된 데이터 수집을 통해 환자 경험도 평가합니다. 이는 잠재적으로 (1) 지침에서 권장하는 치료법의 시행을 촉진하고, (2) 각 개인에 대한 지침에서 권장하는 치료법을 최적화하고, (3) 개별 약물 반응을 평가하고 각 환자에 맞는 치료법을 맞춤화하는 데 도움이 될 것입니다. 궁극적으로 연구자의 목표는 환자 치료를 임상 환경(병원 또는 일반의 진료)에서 가정 환경으로 전환하여 원격으로 수집된 데이터를 기반으로 치료 요법을 조정하는 것입니다. 이러한 변화는 환자 방문을 최소화하고 확립된 지침에 따라 치료법을 최적화하는 데 환자 참여를 높이는 것을 목표로 합니다.

목적:

일차 목적은 제2형 당뇨병과 알부민뇨증이 있는 환자를 대상으로 여러 약물을 사용한 원격 임상 시험 수행의 타당성과 이점을 결정하는 것입니다.

두 번째 목표는 다음과 같습니다.

• 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)에서 SGLT2 억제제 엠파글리플로진에 대한 개별 반응을 결정합니다.
• 수축기 혈압, 체중, 추정 사구체 여과율(eGFR) 및 공복 혈장 포도당에서 SGLT2 억제제 엠파글리플로진에 대한 개별 반응을 결정합니다.
• 엠파글리플로진에 대한 차선의 치료 반응이 피네레논의 첨가 또는 대체에 의해 극복될 수 있는지 평가하십시오.

주요 시험 종료점:

주요 시험 종료점은 다음과 같습니다.

• 설문지 결과: 디지털 기술을 사용하여 집에서 임상시험에 참여할 가능성에 대한 참가자의 관점.
• 실험실에 접수되지 않았거나 분석할 수 없는 소변 수집의 수와 비율.
• 놓친 혈압 또는 체중 측정 횟수 및 비율입니다.
• 치료 순응도: 소변 샘플의 알약 수 및 약물 농도.

2차 시험 종료점:

2차 시험 종료점은 다음과 같습니다.

• 엠파글리플로진 치료 시작부터 종료까지 UACR의 베이스라인 변화.
• 엠파글리플로진 치료 시작부터 종료까지 수축기 혈압, 체중, eGFR 및 공복 혈당의 기준선 대비 변화.
• (첨가) 피네레논 첨가 또는 대체 후 치료 시작부터 끝까지 UACR, 수축기 혈압, 체중, eGFR 및 공복 혈당에 대한 치료 효과.

시험 디자인:

이는 참가자가 10주 동안 참여하는 단일 센터, 전향적, 공개 라벨, 분산형, 교차 파일럿 연구입니다.

시험 인구:

제2형 당뇨병, UACR >4.5mg/mmol(>40mg/g) 및 ≤300mg/mmol(<2655mg/g) 및 eGFR ≥25mL/min/1.73m2인 성인 참가자 내약성이 없는 한, 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)로 안정적인 치료를 받고 있는 환자. 조사관은 1차 또는 2차 의료 환경에서 치료를 받고 있는 10명의 참가자를 모집하는 것을 목표로 합니다.

개입:

적격 참가자에게는 지침에 따라 SGLT2 억제제 엠파글리플로진 10mg/일을 사용하는 3주간의 치료 기간이 배정됩니다. 2주 후에 알부민뇨 수준을 평가하여 개별 알부민뇨 반응을 결정합니다. 반응(감소 또는 증가)에 따라 참가자는 3주간의 엠파글리플로진 치료 기간 이후 세 가지 치료 요법 중 하나에 배정됩니다.

A. 알부민뇨 감소 >30% 및 잔여 알부민뇨 수치가 <30mg/g인 경우: 추가 4주 동안 엠파글리플로진 10mg/일을 계속 투여합니다.

B. 알부민뇨 감소 >30% 또는 >0 및 ≤30%, 잔여 알부민뇨 수치가 >30mg/g인 경우: 추가 4주 동안 엠파글리플로진 10mg/일을 지속하고 피네레논 10 또는 20mg/일을 추가하여 치료를 강화합니다. 4주 동안(복용량은 eGFR 수준에 따라 다름)

C. 알부민뇨 감소 또는 증가 없음: 엠파글리플로진을 중단하고 4주 동안 하루에 10mg 또는 20mg의 피네레논으로 전환합니다(복용량은 eGFR 수준에 따라 다름).

개별 참가자 또는 임상시험 참가자가 대표하는 환자 그룹에 대한 예상 이익뿐만 아니라 부담과 위험의 성격과 정도를 포함하여 임상시험과 관련된 윤리적 고려사항:

두 약물 모두 다수의 대규모 국제 임상시험을 통해 입증된 제2형 당뇨병 환자 치료용으로 승인되었습니다. 엠파글리플로진은 현재 당뇨병이 있거나 없는 성인 CKD 환자에게 시판되고 권장됩니다. eGFR이 20mL/min/1.73m2 이하인 개인에게 처방될 수 있습니다. 엠파글리플로진의 효능과 안전성은 25,000명 이상의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 수많은 병행 무작위 대조 시험에서 입증되었습니다. 설포닐우레아 또는 인슐린과 병용투여 시 가장 빈번하게 보고된 이상반응은 저혈당증이었습니다. 기타 일반적으로 보고된 이상반응으로는 체액 부족, 요로 감염, 생식기 감염, 갈증, 변비, (전신) 가려움증, 발진, 배뇨 증가, 혈청 지질 상승 등이 있었습니다. 피네레논은 현재 eGFR <60 mL/min/1.73m2로 표시되는 제2형 당뇨병 및 3기 또는 4기 CKD가 있는 성인 환자에게 사용하도록 시판되고 권장됩니다. UACR > 3 mg/mmol. 피네레논의 효능과 안전성은 10,000명 이상의 CKD 및 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 여러 병렬 무작위 대조 시험을 통해 확립되었습니다. 피네레논 치료 중 가장 빈번하게 보고된 이상반응은 고칼륨혈증(14.0%)이었습니다. 기타 흔한 이상반응으로는 저나트륨혈증, 고요산혈증, 저혈압, 소양증, GFR 감소 등이 있었습니다. 피네레논 사용 시 고칼륨혈증 위험이 어느 정도 증가하기 때문에 연구자는 이 연구에 혈청 칼륨 <5.0mmol/L인 환자만 포함할 것입니다. 전문 신장학 및 심장학 협회의 지침에서는 이제 제2형 당뇨병 및 CKD가 있는 모든 환자에게 SGLT2 억제제와 피네레논의 사용을 권장합니다. 엠파글리플로진 및/또는 피네레논에 대해 호의적인 반응을 보이고 그 특성이 임상 사용 기준과 일치하는 참가자는 치료 의사와 상담하여 엠파글리플로진 및/또는 피네레논의 지속적인 사용을 평가하고 추가 실험실 평가가 필요한지 여부를 결정할 수 있습니다. 참여 환자에게는 무료 연구 약물이 제공되며, 연구팀의 감독 하에 객관적인 평가를 통해 평가된 최적의 맞춤형 요법을 확인할 수 있는 기회가 제공됩니다.

참가자는 선별검사 방문, 기준선 방문 및 연구 종료 방문의 세 가지 경우에 연구 현장을 방문합니다. 이 시험은 참가자가 집에서 생화학적 소변 및 모세혈관 혈액 데이터, 혈압, 체중 등 연구 변수를 측정하고 수집하는 분산형 접근 방식을 채택합니다. 이를 통해 환자 여행, ​​연구 현장 방문이 최소화되고 임상 시험 참여가 촉진됩니다. 원격 데이터 수집에 대한 지침은 두 번째 연구 방문 중에 제공되며 데이터 수집은 예정된 날짜에 이루어집니다.

생화학적 소변 데이터는 PeeSpot 장치를 사용하여 아침 첫 빈뇨 샘플에서 얻습니다. 모세혈관 혈액 샘플은 BD Microtainer Contact-Activated 랜싯 및 Hem-Col 튜브를 사용하여 수집됩니다. 참가자는 소변과 모세혈관 혈액 샘플을 우편으로 실험실에 보냅니다. 참가자들이 혈액 수집 절차에 익숙해지도록 하기 위해 두 번째 방문 동안 숙련된 실험실 기술자의 감독 하에 연구 현장에서 모세혈관 혈액 샘플 수집을 수행합니다. 추가적으로, 두 번째 연구 방문 동안 정맥혈 샘플을 채취하여 모세혈관과 정맥혈 샘플 사이의 임상 화학 평가를 비교할 수 있습니다. 혈압과 체중 측정은 검증된 스마트 기기를 사용하여 수행됩니다. 혈압과 체중 측정값은 해당 모바일 애플리케이션에 자동으로 저장됩니다.

전체 연구 기간은 10주가 될 것으로 예상됩니다. 참가자의 예상 시간은 집에서 측정하는 시간을 포함하여 약 25시간입니다.