未熟児の血小板輸血量を比較した研究 (PlaNeT-3)

イギリス（UK）とアイルランドでは、毎年約6000人の赤ちゃんが体重1500g未満で生まれています。 4人に1人は血小板が少ないと考えられます。 2018年以前の研究では、重度の血小板減少症患者の4分の3が少なくとも1回の血小板輸血を受け、そのうち98％が予防的に血小板輸血を受けていたことが示唆されていた。 臨床医は出血を予防するために低血小板の乳児に定期的に血小板を輸血しており、有益性の証拠がないにもかかわらず、この集団における血小板輸血の実践は一般的でした。 2018年に発表されたPlaNeT-2/MATISSE（新生児輸血用血小板-2/特別サブグループにおける血小板減少症の管理）試験では、25 x10^9/L未満のより低い輸血閾値を使用することを実証し、この実践の妥当性に疑問を呈した。 <50 x10^9/L と比較すると、血小板減少症の早産児 100 人中 7 人の死亡と大出血が防止され、100 人中 9 人の気管支肺異形成が防止されます。

早産児における血小板輸血の完全な止血効果と免疫学的効果についてはほとんど知られておらず、新生児輸血実践の多くの分野における無作為化試験が不足していることを考慮すると、血小板輸血の適切な使用に関する多くの基本的な特徴はまだ確立されていません。赤ちゃんはいつ輸血すべきですか? 血小板は輸血血液成分の 10% を構成しますが、輸血関連急性肺損傷 (TRALI) を含む報告されている重篤な副作用の 25 ～ 50% の原因となっています。 重度の血小板減少症を患う新生児の多くはすでに重篤な状態にあり、子宮内で絨毛膜羊膜炎にさらされているか、敗血症、壊死性腸炎（NEC）、気管支肺異形成などの併存疾患により過剰な炎症状態を併発している可能性があります。 乳児では、感染/炎症と低酸素虚血の間に重要な相乗的な相互作用があることが証拠によって示されています。 血小板輸血は、直接感染（室温で保存）または免疫への影響のいずれかを介して、重症患者の感染と独立して関連付けられています。 炎症や全身性サイトカインの産生も脳血管の自動調節を妨げ、脳損傷の可能性を高めます。 血小板は、止血と同様に宿主の免疫、炎症、血管新生にとっても重要です。 また、早産レシピエント血小板と成人ドナー血小板との間には、血液学的に明らかな違いがある。 新生児の止血システムは、血小板機能の違いが新生児血液の相対的な凝固亢進によって相殺される、絶妙なバランスのシステムです。 新生児は、血小板の反応性が低下し、接着能力が低下しているにもかかわらず、出血時間が短くなります。 成人の血小板を輸血するとこのバランスが崩れ、血栓症の増加につながる可能性があります。

新生児血小板輸血量は、長年にわたる歴史的な慣行に基づいています。 新生児血小板輸血の投与量は、成人の量と比較してレシピエントの体重との関係で大きく、ランダム化試験では評価されていません。 標準的な血小板輸血量（15 ml/Kg、10～20 ml/kgの範囲内）は、数十年前に遡る新生児の実践を表しています。 これらの量/用量には証拠根拠がなく、体重に対する血小板の比較用量は成人で日常的に使用される量を大幅に上回ります。 出血のない成人には、通常、1 回の輸血につき最大 1 パックの血小板が輸血されるため、パック容量、仕様、レシピエントの体重に応じて、約 2 ～ 6 mL/kg の血小板輸血量が投与されます。 新生児血小板輸血量が 10 ～ 15mL/kg の場合、輸血後 12 時間以内に乳児の血小板数が約 100x10^9/L 増加するといわれています。 したがって、日常臨床診療で目標とされる新生児血小板増加量は、成人患者で目標とされる血小板増加量（15～25x10^9/L）を大幅に上回ります。 量や用量を減らすと、乳児への悪影響が少なくなる可能性がありますが、逆に血小板輸血の回数や血小板提供者の曝露が増加する可能性があります。

この試験の仮説は、血小板輸血の量を減らすことは、出血による罹患率や死亡率を増加させることなく安全であるというものです。 投与された血小板輸血の総量と血小板輸血の回数、さらにドナーへの曝露も評価されます。 新生児の炎症に関係する炎症マーカーのレベルの変化は、潜在的な害の病態生理学を判断するために、血小板輸血の前後（2時間30分）に評価されます。 ドナー関連の変動を示す血小板輸血液のサンプルも採取されます。 パイロットデータでは、CXCL5、CD40、およびTGF βの統計的に有意な増加を伴って、血小板輸血前と血小板輸血後の多数のバイオマーカーの違いが実証されました。 CXCL5、CD40、および TGF β の重要性は、これらが血小板によって放出される重要な血小板炎症性モジュレーターであることが知られているということです。 これらは、既存の炎症、NEC、肺損傷、または大脳白質損傷を増強する可能性があり、これらはすべて、乳児への血小板輸血による長期的な害を説明できる可能性があります。

別の可能性としては、輸血された血小板のいくつかの特性も罹患率を引き起こしている可能性があります。 血小板は輸血時に不均一で標準化されていない成分です。 個々の寄付者の血小板数、量、保存期間にはばらつきがあります。 血液型/相性も重要な要素となる可能性があります。 これらの要因は探索結果の一部として記録されます。

新生児科医と血液科医がこの一般的な新生児治療法をよりよく理解して、その有効性を高め、潜在的な害を軽減することが重要です。 この研究結果が、より少ない量の輸血の使用が死亡/大出血の可能性を減らすことを証明するならば、この変化は国際的に新生児輸血の実践に大きな影響を及ぼし、脆弱な早産児の大集団に影響を与える可能性がある。