Étude comparant les volumes de transfusion de plaquettes chez les bébés prématurés (PlaNeT-3)

Près de 6 000 bébés naissent chaque année pesant moins de 1 500 g au Royaume-Uni (UK) et en Irlande. Une personne sur quatre aura un faible taux de plaquettes. Des études antérieures à 2018 suggéraient que les trois quarts des personnes souffrant de thrombocytopénie sévère recevraient au moins une transfusion de plaquettes, dont 98 % à titre prophylactique. Les cliniciens transfusaient régulièrement des plaquettes aux bébés ayant un faible taux de plaquettes afin d'essayer de prévenir les saignements et la pratique de la transfusion de plaquettes dans cette population était courante malgré l'absence de preuve de bénéfice. L'essai PlaNeT-2/MATISSE (Platelets for Neonatal Transfusion-2/Managing Thrombocytopenia in a Special Subgroup), publié en 2018, a remis en question la validité de cette pratique en démontrant que l'utilisation d'un seuil transfusionnel inférieur <25 x 10^9/L par rapport à <50 x 10^9/L, prévient la mortalité/hémorragie majeure chez 7 bébés prématurés sur 100 atteints de thrombocytopénie et de dysplasie broncho-pulmonaire chez 9 sur 100.

On sait peu de choses sur les effets hémostatiques et immunologiques complets des transfusions de plaquettes chez les bébés prématurés et il reste encore à établir de nombreuses caractéristiques de base de leur utilisation appropriée étant donné le manque d'essais randomisés dans de nombreux domaines de la pratique transfusionnelle néonatale : sont-ils nécessaires ? quand faut-il transfuser les bébés ? Bien que les plaquettes représentent 10 % des composants sanguins transfusés, elles sont responsables de 25 à 50 % des effets indésirables graves signalés, notamment les lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion (TRALI). De nombreux nouveau-nés atteints de thrombocytopénie sévère sont déjà gravement malades, peuvent avoir été exposés à une chorioamnionite in utero ou présenter un état hyper-inflammatoire coexistant en raison de comorbidités telles que la septicémie, l'entérocolite nécrosante (ECN) et la dysplasie broncho-pulmonaire. Des preuves ont montré que chez les bébés, il existe une interaction critique et synergique entre l’infection/inflammation et l’hypoxie-ischémie. Les transfusions de plaquettes ont été indépendamment associées à l'infection chez les patients gravement malades, soit par infection directe (conservées à température ambiante), soit par leurs effets sur l'immunité. L'inflammation et la production de cytokines systémiques peuvent également perturber l'autorégulation cérébrovasculaire, augmentant ainsi le risque de lésion cérébrale. Les plaquettes sont aussi importantes pour l’immunité de l’hôte, l’inflammation et l’angiogenèse que pour l’hémostase. Il existe également des différences hématologiques marquées entre les plaquettes d’un receveur prématuré et celles d’un donneur adulte. Le système hémostatique néonatal est un système finement équilibré, dans lequel les différences de fonction plaquettaire sont contrebalancées par une relative hypercoagulabilité du sang néonatal. Les nouveau-nés ont des temps de saignement plus courts malgré l'hyporéactivité et la diminution de la capacité adhésive de leurs plaquettes. Cet équilibre peut être perturbé lorsque des plaquettes adultes sont transfusées, entraînant potentiellement une augmentation de la thrombose.

Les volumes de transfusions de plaquettes néonatales reposent sur une pratique historique de longue date. Les volumes de transfusion de plaquettes néonatales administrés sont importants par rapport au poids du receveur par rapport aux volumes adultes et n'ont pas été évalués dans un essai randomisé. Le volume standard de transfusion de plaquettes (15 ml/Kg, compris entre 10 et 20 ml/kg) représente une pratique néonatale remontant à plusieurs décennies. Ces volumes/doses n'ont aucune base factuelle et les doses comparatives de plaquettes en fonction du poids corporel dépassent largement celles couramment utilisées chez les adultes. Les adultes qui ne saignent pas reçoivent généralement au maximum une plaquette de plaquettes par épisode transfusionnel et reçoivent donc environ 2 à 6 ml/kg de volumes de transfusion de plaquettes en fonction du volume de la plaquette, des spécifications et du poids du receveur. Il a été rapporté qu'un volume de transfusion de plaquettes néonatales de 10 à 15 ml/kg augmente la numération plaquettaire d'un nourrisson d'environ 100 x 10 ^ 9/L dans les 12 heures suivant la transfusion. Par conséquent, les augmentations de plaquettes néonatales ciblées dans la pratique clinique de routine dépassent largement celles ciblées chez les patients adultes (15-25x10^9/L). Une réduction du volume/dose pourrait potentiellement avoir un effet moins nocif sur les bébés mais, à l'inverse, pourrait également augmenter le nombre de transfusions de plaquettes reçues et l'exposition aux donneurs de plaquettes.

L'hypothèse de l'essai est que la réduction du volume des transfusions de plaquettes est sûre sans augmenter le risque de morbidité due aux saignements et à la mortalité. Le volume total de transfusion de plaquettes administré et le nombre de transfusions de plaquettes seront également évalués, ainsi que l'exposition des donneurs. Les changements dans les niveaux de marqueurs inflammatoires impliqués dans l'inflammation néonatale seront évalués avant et après (2 heures 30 minutes) la transfusion de plaquettes pour aider à déterminer la physiopathologie des dommages potentiels. Un échantillon de transfusion de plaquettes sera également prélevé, ce qui donnera une indication de la variation liée au donneur. Les données pilotes ont démontré des différences avant et après la transfusion plaquettaire dans de nombreux biomarqueurs, avec une augmentation statistiquement significative de CXCL5, CD40 et TGF β. L’importance de CXCL5, CD40 et TGF β réside dans le fait qu’ils sont des modulateurs thrombo-inflammatoires clés connus, libérés par les plaquettes. Ils pourraient potentialiser une inflammation existante, une NEC, une lésion pulmonaire ou une lésion de la substance blanche cérébrale, ce qui pourrait potentiellement expliquer les dommages à long terme liés à la transfusion de plaquettes chez les bébés.

Une autre possibilité est que certaines caractéristiques des plaquettes transfusées créent également une morbidité. Les plaquettes sont des composants hétérogènes et non standardisés lors de la transfusion. Il y aura une variabilité dans le nombre de plaquettes, le volume et l'âge de conservation des dons individuels. Le groupe sanguin/la compatibilité peut également être un facteur important. Ces facteurs seront enregistrés dans le cadre des résultats exploratoires.

Il est important que les néonatologistes et les hématologues comprennent mieux cette thérapie néonatale courante afin d’améliorer son efficacité et d’atténuer les dommages potentiels. Si les résultats de cette recherche démontrent que l'utilisation d'un volume transfusionnel plus faible réduit le risque de décès/d'hémorragie majeure, ce changement aura des implications majeures pour les pratiques transfusionnelles néonatales au niveau international, affectant potentiellement une large population de prématurés vulnérables.