Studio sul confronto dei volumi di trasfusione di piastrine nei bambini prematuri (PlaNeT-3)

Ogni anno nel Regno Unito e in Irlanda nascono quasi 6.000 bambini di peso inferiore a 1.500 grammi. Uno su quattro avrà le piastrine basse. Studi precedenti al 2018 suggerivano che tre quarti dei soggetti con trombocitopenia grave avrebbero ricevuto almeno una trasfusione di piastrine, il 98% di questi sarebbe stata somministrata a scopo profilattico. I medici trasfondevano regolarmente piastrine ai bambini con un basso numero di piastrine per cercare di prevenire il sanguinamento e la pratica della trasfusione di piastrine in questa popolazione era comune nonostante nessuna evidenza di beneficio. Lo studio PlaNeT-2/MATISSE (Platelets for Neonatal Transfusion-2/Managing Thrombocytopenia in a Special Subgroup), pubblicato nel 2018, ha messo in dubbio la validità di questa pratica quando ha dimostrato che l’utilizzo di una soglia trasfusionale inferiore pari a <25 x10^9/L rispetto a <50 x10^9/L previene la mortalità/sanguinamenti maggiori in 7 neonati prematuri su 100 con trombocitopenia e displasia broncopolmonare in 9 su 100.

Si sa poco sugli effetti emostatici e immunologici completi delle trasfusioni di piastrine nei neonati pretermine e devono ancora essere stabilite molte caratteristiche di base del loro uso appropriato data la scarsità di studi randomizzati in molte aree della pratica trasfusionale neonatale: sono necessarie; quando è opportuno trasfondere i bambini? Sebbene le piastrine costituiscano il 10% dei componenti del sangue trasfuso, sono responsabili del 25-50% delle reazioni avverse gravi segnalate, incluso il danno polmonare acuto correlato alla trasfusione (TRALI). Molti neonati con trombocitopenia grave sono già gravemente malati, potrebbero essere stati esposti a corioamnionite in utero o avere uno stato iperinfiammatorio coesistente dovuto a comorbilità come sepsi, enterocolite necrotizzante (NEC) e displasia broncopolmonare. Le prove hanno dimostrato che nei bambini esiste un’interazione critica e sinergica tra infezione/infiammazione e ipossia-ischemia. Le trasfusioni di piastrine sono state associate indipendentemente all'infezione in pazienti critici sia attraverso l'infezione diretta (conservate a temperatura ambiente) sia attraverso i loro effetti sull'immunità. L’infiammazione e la produzione di citochine sistemiche possono anche disturbare l’autoregolazione cerebrovascolare aumentando la probabilità di lesioni cerebrali. Le piastrine sono importanti tanto per l’immunità dell’ospite, l’infiammazione e l’angiogenesi quanto lo sono per l’emostasi. Esistono anche forti differenze ematologiche tra le piastrine del ricevente pretermine e del donatore adulto. Il sistema emostatico neonatale è un sistema finemente bilanciato, in cui le differenze nella funzione piastrinica sono controbilanciate da una relativa ipercoagulabilità del sangue neonatale. I neonati hanno tempi di sanguinamento più brevi nonostante l'iporeattività e la ridotta capacità adesiva delle piastrine. Questo equilibrio potrebbe essere disturbato quando vengono trasfuse piastrine adulte, portando potenzialmente ad un aumento della trombosi.

I volumi di trasfusione piastrinica neonatale si basano su una pratica storica di lunga data. I volumi di trasfusione di piastrine neonatali somministrati sono elevati in relazione al peso del ricevente rispetto ai volumi degli adulti e non sono stati valutati in uno studio randomizzato. Il volume standard di trasfusione piastrinica (15 ml/Kg, compreso tra 10 e 20 ml/kg) rappresenta una pratica neonatale che risale a diversi decenni fa. Questi volumi/dosi non hanno alcuna base di evidenza e la dose comparativa di piastrine per il peso corporeo supera ampiamente quella utilizzata abitualmente negli adulti. Agli adulti che non sanguinano viene generalmente trasfuso un massimo di una confezione di piastrine per episodio trasfusionale e pertanto ricevono circa 2 - 6 ml/kg di volumi di trasfusione piastrinica a seconda del volume della confezione, delle specifiche e del peso del ricevente. È stato riportato che un volume di trasfusione piastrinica neonatale di 10-15 ml/kg aumenta la conta piastrinica di un neonato di circa 100x10^9/L entro 12 ore dalla trasfusione. Pertanto gli incrementi piastrinici neonatali previsti nella pratica clinica di routine superano di gran lunga quelli previsti nei pazienti adulti (15-25x10^9/L). Un volume/dose ridotto potrebbe potenzialmente avere un effetto meno dannoso sui bambini ma, al contrario, potrebbe anche aumentare il numero di trasfusioni di piastrine ricevute e l’esposizione dei donatori di piastrine.

L'ipotesi dello studio è che la riduzione del volume delle trasfusioni piastriniche sia sicura senza aumentare il rischio di morbilità dovuta a sanguinamento e mortalità. Verranno inoltre valutati il ​​volume totale delle trasfusioni piastriniche somministrate e il numero di trasfusioni piastriniche, nonché l'esposizione dei donatori. I cambiamenti nei livelli dei marcatori infiammatori implicati nell'infiammazione neonatale saranno valutati prima e dopo (2 ore e 30 minuti) la trasfusione di piastrine per aiutare a determinare la fisiopatologia del potenziale danno. Verrà inoltre prelevato un campione di trasfusato piastrinico che fornirà un'indicazione sulla variazione correlata al donatore. I dati pilota hanno dimostrato differenze pre e post trasfusione piastrinica in numerosi biomarcatori, con un aumento statisticamente significativo di CXCL5, CD40 e TGF β. L'importanza di CXCL5, CD40 e TGF β è che sono noti modulatori tromboinfiammatori chiave rilasciati dalle piastrine. Potrebbero potenziare l’infiammazione esistente, la NEC, il danno polmonare o il danno alla sostanza bianca cerebrale che potrebbero potenzialmente spiegare il danno a lungo termine derivante dalla trasfusione di piastrine nei bambini.

Un'altra possibilità è che alcune caratteristiche delle piastrine trasfuse creino anche morbilità. Le piastrine sono componenti eterogenei e non standardizzati durante la trasfusione. Ci sarà variabilità nel numero di piastrine, nel volume e nell'età di conservazione delle singole donazioni. Anche il gruppo sanguigno/compatibilità può essere un fattore importante. Questi fattori saranno registrati come parte dei risultati esplorativi.

È importante che neonatologi ed ematologi comprendano meglio questa comune terapia neonatale al fine di migliorarne l’efficacia e mitigare i potenziali danni. Se i risultati di questa ricerca dimostreranno che l’uso di una trasfusione di volume inferiore riduce la possibilità di morte/emorragia maggiore, questo cambiamento avrà importanti implicazioni per le pratiche di trasfusione neonatale a livello internazionale che potrebbero colpire un’ampia popolazione di neonati prematuri vulnerabili.