Estudio que compara los volúmenes de transfusión de plaquetas en bebés prematuros (PlaNeT-3)

Cada año nacen casi 6.000 bebés que pesan menos de 1.500 g en el Reino Unido (UK) e Irlanda. Uno de cada cuatro tendrá niveles bajos de plaquetas. Los estudios anteriores a 2018 sugirieron que tres cuartas partes de las personas con trombocitopenia grave recibirían al menos una transfusión de plaquetas, y el 98% de ellas se administró de forma profiláctica. Los médicos transfundieron regularmente plaquetas a bebés con niveles bajos de plaquetas para tratar de prevenir hemorragias y la práctica de transfusión de plaquetas en esta población fue común a pesar de que no hubo evidencia de beneficio. El ensayo PlaNeT-2/MATISSE (Platelets for Neonatal Transfusion-2/Managing Thrombocytopenia in a Special Subgroup), publicado en 2018, cuestionó la validez de esta práctica al demostrar que utilizar un umbral de transfusión más bajo, <25 x10^9/L en comparación con <50 x10^9/L previene la mortalidad/sangrado mayor en 7 de cada 100 bebés prematuros con trombocitopenia y displasia broncopulmonar en 9 de cada 100.

Se sabe poco sobre todos los efectos hemostáticos e inmunológicos de las transfusiones de plaquetas en bebés prematuros y aún no se han establecido muchas características básicas de su uso apropiado dada la escasez de ensayos aleatorios en muchas áreas de la práctica de transfusiones neonatales: ¿son necesarios? ¿Cuándo se debe transfundir a los bebés? Aunque las plaquetas constituyen el 10% de los componentes sanguíneos transfundidos, son responsables del 25-50% de las reacciones adversas graves notificadas, incluida la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI). Muchos recién nacidos con trombocitopenia grave ya están gravemente enfermos, pueden haber estado expuestos a corioamnionitis en el útero o tener un estado hiperinflamatorio coexistente debido a comorbilidades como sepsis, enterocolitis necrosante (ECN) y displasia broncopulmonar. La evidencia ha demostrado que en los bebés existe una interacción crítica y sinérgica entre infección/inflamación e hipoxia-isquemia. Las transfusiones de plaquetas se han asociado de forma independiente con la infección en pacientes críticos, ya sea mediante infección directa (almacenadas a temperatura ambiente) o mediante sus efectos sobre la inmunidad. La inflamación y la producción de citocinas sistémicas también pueden alterar la autorregulación cerebrovascular, aumentando la probabilidad de lesión cerebral. Las plaquetas son tan importantes para la inmunidad, la inflamación y la angiogénesis del huésped como lo son para la hemostasia. También existen marcadas diferencias hematológicas entre las plaquetas del receptor prematuro y del donante adulto. El sistema hemostático neonatal es un sistema finamente equilibrado, donde las diferencias en la función plaquetaria se ven contrarrestadas por una relativa hipercoagulabilidad de la sangre neonatal. Los recién nacidos tienen tiempos de sangrado más cortos a pesar de la hiporreactividad y la disminución de la capacidad adhesiva de sus plaquetas. Este equilibrio podría alterarse cuando se transfunden plaquetas adultas, lo que podría provocar un aumento de la trombosis.

Los volúmenes de transfusión de plaquetas neonatales se basan en una práctica histórica de larga data. Los volúmenes de transfusión de plaquetas neonatales administrados son grandes en relación con el peso del receptor en comparación con los volúmenes de adultos y no se han evaluado en un ensayo aleatorio. El volumen de transfusión de plaquetas estándar (15 ml/kg, dentro del rango de 10-20 ml/kg) representa la práctica neonatal que se remonta a varias décadas. Estos volúmenes/dosis no tienen base científica y las dosis comparativas de plaquetas para el peso corporal superan con creces las utilizadas habitualmente en adultos. A los adultos que no sangran normalmente se les transfunde un máximo de un paquete de plaquetas por episodio de transfusión y, por lo tanto, reciben volúmenes de transfusión de plaquetas de aproximadamente 2 a 6 ml/kg, dependiendo del volumen del paquete, las especificaciones y el peso del receptor. Se ha citado que un volumen de transfusión de plaquetas neonatal de 10 a 15 ml/kg aumenta el recuento de plaquetas de un bebé en aproximadamente 100 x 10^9/l dentro de las 12 horas posteriores a la transfusión. Por lo tanto, los incrementos de plaquetas neonatales previstos en la práctica clínica habitual superan con creces los previstos en pacientes adultos (15-25x10^9/L). Un volumen/dosis reducido podría tener potencialmente un efecto menos dañino en los bebés pero, a la inversa, también podría aumentar el número de transfusiones de plaquetas recibidas y la exposición de los donantes de plaquetas.

La hipótesis del ensayo es que reducir el volumen de las transfusiones de plaquetas es seguro sin aumentar el riesgo de morbilidad por hemorragia y mortalidad. También se evaluará el volumen total de transfusión de plaquetas administrada y el número de transfusiones de plaquetas, así como la exposición del donante. Los cambios en los niveles de marcadores inflamatorios implicados en la inflamación neonatal se evaluarán antes y después (2 horas 30 minutos) de la transfusión de plaquetas para ayudar a determinar la fisiopatología del daño potencial. También se tomará una muestra de transfusión de plaquetas que dará una indicación de la variación relacionada con el donante. Los datos piloto demostraron diferencias antes y después de la transfusión de plaquetas en numerosos biomarcadores, con un aumento estadísticamente significativo en CXCL5, CD40 y TGF β. La importancia de CXCL5, CD40 y TGF β es que son moduladores tromboinflamatorios clave conocidos que son liberados por las plaquetas. Podrían potenciar la inflamación existente, la ECN, la lesión pulmonar o la lesión de la sustancia blanca cerebral, lo que podría explicar potencialmente el daño a largo plazo de la transfusión de plaquetas en los bebés.

Otra posibilidad es que algunas características de las plaquetas transfundidas también estén generando morbilidad. Las plaquetas son componentes heterogéneos y no estandarizados durante la transfusión. Habrá variabilidad en la cantidad de plaquetas, el volumen y la edad de almacenamiento de las donaciones individuales. El grupo sanguíneo/la compatibilidad también puede ser un factor importante. Estos factores se registrarán como parte de los resultados exploratorios.

Es importante que los neonatólogos y hematólogos comprendan mejor esta terapia neonatal común para mejorar su eficacia y mitigar posibles daños. Si los resultados de esta investigación demuestran que el uso de una transfusión de menor volumen reduce la posibilidad de muerte o hemorragia grave, este cambio tendrá implicaciones importantes para las prácticas de transfusión neonatal a nivel internacional que podrían afectar a una gran población de bebés prematuros vulnerables.