Studie som sammenligner blodplatetransfusjonsvolumer hos premature babyer (PlaNeT-3)

Det er nesten 6000 babyer født som veier mindre enn 1500g hvert år i Storbritannia (Storbritannia) og Irland. En av fire vil ha lave blodplater. Studier før 2018 antydet at tre fjerdedeler av de med alvorlig trombocytopeni ville få minst én blodplatetransfusjon, 98 % av dem ble gitt profylaktisk. Klinikere ga regelmessig blodplater til babyer med lave blodplater for å forsøke å forhindre blødning, og blodplatetransfusjonspraksis i denne populasjonen var vanlig til tross for ingen bevis for fordel. PlaneT-2/MATISSE (Platelets for Neonatal Transfusion-2/Managing Thrombocytopenia in a Special Subgroup), publisert i 2018, stilte spørsmål ved gyldigheten av denne praksisen da den viste at bruk av en lavere transfusjonsterskel på <25 x10^9/L sammenlignet med <50 x10^9/L forhindrer dødelighet/større blødninger hos 7 av 100 premature babyer med trombocytopeni, og bronkopulmonal dysplasi hos 9 av 100.

Det er lite kjent om de fullstendige hemostatiske og immunologiske effektene av blodplatetransfusjoner hos premature babyer og har ennå ikke etablert mange grunnleggende trekk ved riktig bruk gitt en mangel på randomiserte studier i mange områder av neonatal transfusjonspraksis: er de nødvendige; når skal babyer transfueres? Selv om blodplater utgjør 10 % av transfunderte blodkomponenter, er de ansvarlige for 25–50 % av rapporterte alvorlige bivirkninger, inkludert transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI). Mange nyfødte med alvorlig trombocytopeni er allerede kritisk syke, kan ha vært utsatt for chorioamnionitt in utero, eller har en samtidig hyperinflammatorisk tilstand på grunn av komorbiditeter som sepsis, nekrotiserende enterokolitt (NEC) og bronkopulmonal dysplasi. Bevis har vist at hos babyer er det kritisk og synergistisk interaksjon mellom infeksjon/betennelse og hypoksi-iskemi. Blodplatetransfusjoner har vært uavhengig assosiert med infeksjon hos kritisk syke pasienter enten gjennom direkte infeksjon (oppbevart ved romtemperatur) eller gjennom deres effekter på immunitet. Betennelse og produksjon av systemiske cytokiner kan også forstyrre cerebrovaskulær autoregulering og øke sannsynligheten for hjerneskade. Blodplater er like viktige for vertens immunitet, betennelse og angiogenese som for hemostase. Det er også sterke hematologiske forskjeller mellom premature mottaker og voksne donorblodplater. Det neonatale hemostatiske systemet er et fint balansert system, der forskjeller i blodplatefunksjon oppveies av en relativ hyperkoagulabilitet av neonatalt blod. Nyfødte har kortere blødningstider til tross for hyporeaktivitet og nedsatt klebeevne til blodplatene. Denne balansen kan bli forstyrret når voksne blodplater transfunderes, noe som potensielt kan føre til økt trombose.

Neonatale blodplatetransfusjonsvolumer er basert på langvarig historisk praksis. Neonatale blodplatetransfusjonsvolumer administrert er store i forhold til mottakers vekt sammenlignet med volum hos voksne og har ikke blitt vurdert i en randomisert studie. Standard blodplatetransfusjonsvolum (15 ml/kg, innenfor området 10-20 ml/kg) representerer neonatal praksis som går flere tiår tilbake. Disse volumene/dosene har ingen evidensgrunnlag, og den sammenlignende dosen av blodplater for kroppsvekt overstiger i stor grad de som rutinemessig brukes hos voksne. Voksne som ikke bløder, blir vanligvis transfundert med maksimalt én pakke med blodplater per transfusjonsepisode og mottar derfor ca. 2 - 6 ml/kg blodplatetransfusjonsvolum avhengig av pakningsvolum, spesifikasjon og mottakers vekt. Et neonatalt blodplatetransfusjonsvolum på 10-15mL/kg har blitt oppgitt som en økning av blodplateantallet til et spedbarn med omtrent 100x10^9/L innen 12 timer etter transfusjon. Derfor oppveier nyfødte blodplateøkninger målrettet i rutinemessig klinisk praksis i stor grad de målrettede hos voksne pasienter (15-25x10^9/L). Redusert volum/dose kan potensielt ha en mindre skadelig effekt på babyer, men omvendt kan også øke antall mottatte blodplatetransfusjoner og blodplatedonoreksponering.

Forsøkshypotesen er at det er trygt å senke volumet av blodplatetransfusjoner uten å øke risikoen for sykelighet på grunn av blødning og dødelighet. Det totale volumet av administrert blodplatetransfusjon og antall blodplatetransfusjoner vil også bli vurdert, samt donoreksponering. Endringer i nivåene av inflammatoriske markører involvert i neonatal betennelse vil bli vurdert før og etter (2 timer og 30 minutter) blodplatetransfusjon for å hjelpe med å bestemme patofysiologien for potensiell skade. Det vil også bli tatt en prøve av blodplatetransfusat som vil gi en indikasjon på donorrelatert variasjon. Pilotdataene viste forskjeller før og etter blodplatetransfusjon i en rekke biomarkører, med en statistisk signifikant økning i CXCL5, CD40 og TGF β. Betydningen av CXCL5, CD40 og TGF β er at de er kjente viktige tromboinflammatoriske modulatorer som frigjøres av blodplater. De kan potensere eksisterende betennelse, NEC, lungeskade eller cerebral hvit substans skade som alle potensielt kan forklare langsiktig skade fra blodplatetransfusjon hos babyer.

En annen mulighet er at noen egenskaper ved blodplatene som transfunderes også skaper sykelighet. Blodplater er heterogene og ikke-standardiserte komponenter ved transfusjon. Det vil være variasjon i antall blodplater, volum og lagringsalder for individuelle donasjoner. Blodgruppe/kompatibilitet kan også være en viktig faktor. Disse faktorene vil bli registrert som en del av de utforskende resultatene.

Det er viktig at neonatologer og hematologer forstår denne vanlige neonatale terapien bedre for å forbedre dens effektivitet og redusere potensiell skade. Hvis disse forskningsresultatene viser at bruk av et lavere volum transfusjon reduserer sjansen for død/større blødninger, vil denne endringen ha store implikasjoner for neonatal transfusjonspraksis internasjonalt og potensielt påvirke en stor populasjon av sårbare premature spedbarn.