慢性腎疾患の兆候のある患者における複合型肝腎症候群におけるテルリプレシン (Terli-CKD)

肝硬変は世界的な健康負担の主な原因であり、2010 年には世界中で障害調整後生存年が 3,100 万年、死亡者が 100 万人となっています。 肝疾患の自然史には、明らかに異なる 2 つの臨床段階があります。 代償段階では、患者は無症状または症状が乏しいままです。 これらの患者は、静脈瘤、くも状母斑、血液検査の異常などの肝硬変の兆候を示すことがありますが、この病気の明らかな症状は経験しません。 これらの患者の生存率の中央値は約 15 年です 2。 肝硬変の経過中に、患者は腹水、静脈瘤出血、または肝性脳症を発症する可能性があり、これは疾患の非代償期への移行を示します。 したがって、代償不全は生存期間の有意な低下と関連しており、中央値は約 2 年であり、腹水は最も頻繁に起こる代償不全イベントです。 肝静脈圧勾配によって決定される臨床的に重大な門脈圧亢進症は、代償不全の発症の主な要因です。 非代償期では、非代償性事象として単一の事象（通常、腹水または静脈瘤出血）を有する患者と、複数の非代償性事象（更なる代償不全）を発症する患者とを区別することができる。 これらの患者は肝疾患により死亡するリスクがあります。

肝腎症候群とは、動脈循環の血行力学的変化と内因性血管作動性系の活性化に続発する腎灌流の低下により、肝硬変および腹水患者に起こる「機能的」腎機能不全を指します。 従来、急速に進行する腎不全（2 週間以内に血清クレアチニン (SCr) が 2.5 mg/dL 以上に増加する）である肝腎症候群 1 型と、経過がそれほど急速ではない肝腎症候群 2 型が区別されてきました。 SCr の 1.5 mg/dL を超えるまでの漸進的な増加。 通常、肝腎症候群 1 型は急性事象の状況で発生しますが、肝腎症候群 2 型は末期の難治性腹水で発生します。

2015 年、国際腹水クラブ (ICA) は、肝硬変における腎機能障害の新しい分類を採用しました。

この決定は、筋肉の消耗、クレアチニンの尿細管分泌の増加、クレアチニンを潜在的に希釈する分布量の増加、およびビリルビンの干渉により、血清クレアチニンが肝硬変における実際の腎機能を過小評価する可能性があることを示唆する証拠の増加によって動機付けられた。 さらに、閾値を使用すると、肝腎症候群 1 型のような動的な状況に対処するために必要な柔軟性が得られません。 これらの懸念に対処するために、ICA は、AKI を以下のいずれかとして定義する、腎臓病: 世界的転帰の改善 (KDIGO) ガイドラインの基準を採用することを提案しました: 1) SCr の ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol) の増加/L) 48 時間以内。または 2）SCr がベースラインの 1.5 倍以上に増加し、過去 7 日間以内に発生したことがわかっている、または推定されている。または 3) 6 時間の尿量 < 0.5 ml/kg/h。 肝硬変という特定の状況において、ICAは、肝硬変患者はしばしばナトリウム貯留が激しいために乏尿であることが多いため、尿量が腎機能を適切に反映していないことが多いという事実を踏まえ、最初の3つのKDIGO基準のみを使用するという修正を提案した。利尿薬の使用による誤って多量の尿量。 さらに、ICA は、過去 7 日間のベースライン値が入手できない場合、入院前の過去 3 か月以内の SCr を使用できることを提案しました。

クレアチニンの相対的な増加に従って、AKI のさまざまな段階を識別できます。 注目すべきことに、腎機能が所定の正常範囲内にある場合でも、AKIが発生する可能性があります。 AKI ステージ I 内では、SCr ≥ 1.5 mg/dL を超えるピークに達する人 (ステージ Ib) と、この閾値未満のピークに達する人 (ステージ Ia) を区別できます。後者の生存期間は同様である可能性があります。 AKIを持たず、AKIがより頻繁に回復する人々として。

AKIは肝硬変入院患者の約20％に発生し、一般病棟に入院する肝硬変患者の死亡率の上昇と関連している。 AKI の約 2/3 は腎低灌流によるもので、腎前 AKI (容量過負荷の投与に反応する) または肝腎 AKI (HRS-AKI) (容量過負荷の投与に反応しない) に分類できます。 HRS タイプ 1 (現在は HRS-AKI に含まれています) は、未治療のまま放置すると死亡率がほぼ 100% と高く、多臓器不全 (急性および慢性肝不全) の一部となることがよくあります。 肝硬変における AKI の病因の中で、肝腎 AKI は最も予後が不良です。

HRS-AKI の診断は、AKI の他の原因、主に血液量減少、進行中の感染症、腎毒性薬剤、および固有の腎疾患を除外することに基づいています。 それにもかかわらず、MASLD（代謝機能不全に伴う脂肪性肝疾患）の発生率が増加するにつれて、患者は肝硬変や門脈圧亢進症とは関係なく、慢性腎損傷や慢性腎臓病を引き起こす可能性のある関連代謝状態（糖尿病や動脈性高血圧など）を頻繁に抱えています。

ベースラインで実質腎疾患の兆候を示している患者は、現在の定義に従って HRS であると分類できないが、場合によっては HRS と同じ病態生理学に従う AKI (HRS-AKI 様症候群) を患っている可能性があることに注意することが重要です。

それにもかかわらず、HRS-AKI 様症候群の患者は血管作動性療法で定期的に治療されていますが、これはテルリプレシンの場合は適応外使用とみなされます。

重要なのは、肝腎症候群の厳密な定義を満たさない患者におけるこの治療の転帰に関するデータは入手できておらず、早急に必要とされているということである。

本研究の目的は、内因性腎症の兆候があるため肝腎症候群の基準を満たさないが、それ以外の点では HRS-AKI の疑いが高い患者における血管作動性療法に対する治療反応を評価することです。様症候群）。 医師はHRS-AKI様症候群の存在をAKIの主な原因と考えており、臨床実践に従って高い割合の患者がテルリプレシンとアルブミンで治療されたことが予想される。 二次目的には、3か月、6か月、および12か月の生存率の評価、さまざまな時点での腎機能の改善（部分奏効または完全奏効）、院内死亡率および入院期間が含まれます。同様に、腎代替療法の必要性、経過観察中のLTの必要性、肝硬変合併症および急性/慢性肝不全の発症も含まれます。