Терлипрессин при сочетанном гепаторенальном синдроме у больных с признаками хронической болезни почек (Terli-CKD)

Цирроз печени является основной причиной глобального бремени здравоохранения, на его долю приходится 31 миллион лет жизни с поправкой на инвалидность и 1 миллион смертей во всем мире в 2010 году. В естественном течении заболевания печени выделяют две четко различимые клинические фазы. Во время компенсированной фазы пациенты остаются бессимптомными или малосимптомными. Хотя у этих пациентов могут проявляться признаки цирроза печени, такие как варикозное расширение вен, звездчатые невусы или отклонения в анализах крови, явных симптомов заболевания у них не наблюдается. Медиана выживаемости этих пациентов составляет примерно 15 лет 2. В ходе цирроза печени у больных могут развиваться асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия, что знаменует переход в декомпенсированную фазу заболевания. Таким образом, декомпенсация связана со значительным снижением выживаемости, в среднем около 2 лет, а асцит является наиболее частым декомпенсирующим событием. Клинически значимая портальная гипертензия, определяемая по градиенту печеночного венозного давления, является основным фактором развития декомпенсации. В декомпенсированной фазе можно дифференцировать пациентов, у которых имеется единственное событие в качестве декомпенсирующего события (обычно асцит или кровотечение из варикозно расширенных вен), и пациентов, у которых развивается более одного декомпенсирующего события (дальнейшая декомпенсация). Эти пациенты рискуют умереть из-за заболевания печени.

Гепаторенальный синдром — «функциональная» почечная дисфункция, возникающая у больных циррозом печени и асцитом вследствие снижения перфузии почек вследствие гемодинамических изменений артериального кровообращения и активации эндогенной вазоактивной системы. Традиционно различают гепаторенальный синдром 1-го типа, который представляет собой быстро прогрессирующую почечную недостаточность (повышение сывороточного креатинина (SCr) до более чем 2,5 мг/дл в течение двух недель) и гепаторенальный синдром 2-го типа, который имеет менее быстрое течение, с прогрессивное повышение SCr до уровня более 1,5 мг/дл. Обычно гепаторенальный синдром 1-го типа развивается на фоне острого заболевания, тогда как гепаторенальный синдром 2-го типа развивается при терминальной стадии рефрактерного асцита.

В 2015 году Международный клуб асцитов (ICA) принял новую классификацию нарушений функции почек при циррозе печени.

Решение было мотивировано растущим количеством доказательств того, что креатинин сыворотки может недооценивать реальную функцию почек при циррозе печени из-за мышечной атрофии, увеличения канальцевой секреции креатинина, увеличения объема распределения, потенциально разбавляющего креатинин и влияния на билирубин. Более того, использование пороговых значений не обеспечивает гибкости, необходимой для противостояния такой динамической ситуации, как гепаторенальный синдром 1 типа. Чтобы решить эти проблемы, ICA предложило принять критерии из руководства «Болезни почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO), которые определяют ОПП как любое из следующих состояний: 1) увеличение SCr на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль) /л) в течение 48 ч; или 2) увеличение SCr в ≥ 1,5 раза от исходного уровня, о котором известно или предположительно произошло в течение предшествующих 7 дней; или 3) объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. В конкретном контексте цирроза ICA предложило модификацию, используя только первые три критерия KDIGO, учитывая тот факт, что диурез часто не отражает должным образом функцию почек, поскольку пациенты с циррозом печени часто страдают олигурией из-за сильной задержки натрия или имеют ложно повышенный диурез вследствие применения диуретиков. Кроме того, ICA предложил, что если исходное значение за предыдущие 7 дней недоступно, можно использовать SCr за последние 3 месяца до госпитализации.

По относительному повышению креатинина можно идентифицировать различные стадии ОПП. Примечательно, что ОПП может возникать даже тогда, когда функция почек остается в пределах заданного нормального диапазона. На стадии I ОПП можно провести различие между людьми, у которых пик SCr превышает ≥ 1,5 мг/дл (стадия Ib), и теми, у кого достигается пик ниже этого порога (стадия Ia), последние из которых могут иметь аналогичную выживаемость. как те, у кого нет ОПП, и у кого ОПП чаще обратимо.

ОПП встречается примерно у 20 % госпитализированных пациентов с циррозом печени и связано с более высокой смертностью у пациентов с циррозом печени, поступивших в обычные палаты. Примерно 2/3 ОПП обусловлены почечной гипоперфузией, которую, в свою очередь, можно разделить на преренальное ОПП (реагирующее на введение объемной перегрузки) или гепаторенальное ОПП (HRS-ОПП) (не реагирующее на введение объемной перегрузки). ГРС типа 1 (теперь включенный в ГРС-ОПП) имеет высокую смертность, составляющую почти 100 %, если его не лечить, и часто является частью полиорганной недостаточности (острой на фоне хронической печеночной недостаточности). Среди этиологий ОПП при циррозе печени худший прогноз имеет гепаторенальное ОПП.

Диагностика ГРС-ОПП основана на исключении других причин ОПП, главным образом гиповолемии, продолжающейся инфекции, приема нефротоксических препаратов и внутреннего заболевания почек. Тем не менее, с ростом заболеваемости MASLD (метаболическая дисфункция, связанная со стеатотическим заболеванием печени) у пациентов часто возникают сопутствующие метаболические состояния (такие как диабет или артериальная гипертензия), которые могут привести к хроническому повреждению почек и хроническому заболеванию почек независимо от цирроза печени и портальной гипертензии.

Крайне важно отметить, что пациенты, у которых на исходном уровне наблюдаются признаки паренхиматозного заболевания почек, не могут быть классифицированы как имеющие ГРС в соответствии с текущим определением, но в некоторых случаях у них может быть ОПП, имеющее ту же патофизиологию, что и ГРС (HRS-ОПП-синдром).

Тем не менее, пациентов с HRS-ОПП-подобным синдромом регулярно лечат вазоактивной терапией, хотя в случае терлипрессина это будет рассматриваться как применение не по назначению.

Важно отметить, что данные об исходах этой терапии у пациентов, не соответствующих строгому определению гепаторенального синдрома, недоступны и крайне необходимы.

Цель настоящего исследования — оценить ответ на лечение вазоактивной терапией у пациентов, которые не соответствуют критериям гепаторенального синдрома из-за наличия признаков внутренней нефропатии, но в остальном имеют высокое подозрение на ГРС-ОПП (HRS-ОПП). -подобный синдром). Ожидается, что доминирующей причиной ОПП врачи считали наличие HRS-ОПП-подобного синдрома и согласно клинической практике большую часть пациентов лечили терлипрессином и альбумином. Вторичные цели включают оценку 3-месячной, 6-месячной и 12-месячной выживаемости, улучшение функции почек в различные моменты времени (частичный или полный ответ), внутрибольничную смертность и продолжительность пребывания в больнице. а также необходимость заместительной почечной терапии, необходимость ТП в период наблюдения и развитие осложнений цирроза печени и острой-хронической печеночной недостаточности.