Terlipressiini yhdistelmähepatorenaalisessa oireyhtymässä potilailla, joilla on kroonisen munuaissairauden merkkejä (Terli-CKD)

Maksakirroosi on merkittävä maailmanlaajuisen terveystaakan aiheuttaja, ja se aiheutti vuonna 2010 maailmanlaajuisesti 31 miljoonaa työkyvyttömyyskorjattua elinvuotta ja miljoona kuolemaa. Maksasairauden luonnollisessa historiassa on kaksi selkeästi erottua kliinistä vaihetta. Kompensoidun vaiheen aikana potilaat pysyvät oireettomina tai oligosymptomaattisina. Vaikka näillä potilailla saattaa ilmetä kirroosin merkkejä, kuten suonikohjuja, hämähäkkinaevia tai poikkeavuuksia verikokeissa, heillä ei ole ilmeisiä taudin oireita. Näiden potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaste on noin 15 vuotta 2. Maksakirroosin aikana potilaille voi kehittyä askites, suonikohjuverenvuoto tai hepaattinen enkefalopatia, mikä merkitsee siirtymistä taudin dekompensoituneeseen vaiheeseen. Siten dekompensaatioon liittyy merkittävä eloonjäämisen väheneminen, jonka mediaani on noin 2 vuotta, ja askites on yleisin dekompensoiva tapahtuma. Kliinisesti merkittävä portaalihypertensio, jonka määrittää maksan laskimopainegradientti, on pääasiallinen dekompensaation kehittymisen aiheuttaja. Dekompensaatiovaiheessa voidaan erottaa potilaat, joilla on yksi ainoa tapahtuma dekompensoivana tapahtumana (tyypillisesti askites tai suonikohjuvuoto) ja ne, joille kehittyy useampi kuin yksi dekompensoiva tapahtuma (lisädekompensaatio). Nämä potilaat ovat vaarassa kuolla maksasairaudensa vuoksi.

Hepatorenaalinen oireyhtymä viittaa "funktionaaliseen" munuaisten toimintahäiriöön, jota esiintyy potilailla, joilla on kirroosi ja askites, johtuen heikentyneestä munuaisperfuusista, joka on seurausta hemodynaamisista muutoksista valtimoverenkierrossa ja endogeenisen vasoaktiivisen järjestelmän aktivoitumisesta. Perinteisesti erotettiin hepatorenaalinen oireyhtymä tyyppi 1, joka oli nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta (seerumin kreatiniinin (SCr) nousu yli 2,5 mg/dl kahdessa viikossa) tai hepatorenaalinen oireyhtymä tyyppi 2, jonka eteneminen on hitaampaa. SCr:n progressiivinen nousu yli 1,5 mg/dl:aan. Tyypillisesti hepatorenaalinen oireyhtymä tyyppi 1 tapahtuu akuutin tapahtuman yhteydessä, kun taas hepatorenaalinen oireyhtymä tyyppi 2 tapahtuu loppuvaiheen refraktaarisessa askiteksessa.

Vuonna 2015 International Club of Ascites (ICA) hyväksyi uuden luokituksen munuaisten vajaatoiminnalle kirroosissa.

Päätös johtui lisääntyvistä todisteista, jotka viittaavat siihen, että seerumin kreatiniini saattaa aliarvioida todellista munuaisten toimintaa maksakirroosissa, mikä johtuu lihasten kuihtumisen, lisääntyneen kreatiniinin erittymisen tubulusmuodosta, lisääntyneestä jakautumistilavuudesta, joka mahdollisesti laimentaa kreatiniinia, ja bilirubiinin häiriintymisestä. Lisäksi kynnysarvojen käyttö ei salli joustavuutta, jota tarvitaan dynaamisen tilanteen, kuten tyypin 1 hepatorenaalisen oireyhtymän, kohtaamiseen. Näiden huolenaiheiden ratkaisemiseksi ICA ehdotti, että hyväksyttäisiin kriteerit Munuaistauti: Parantavat maailmanlaajuiset tulokset (KDIGO) -ohjeista, joissa AKI määritellään joksikin seuraavista: 1) SCr:n lisääntyminen ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol) /L) 48 tunnin sisällä; tai 2) SCr:n nousu ≥ 1,5x perusviivaan, jonka tiedetään tai oletetaan tapahtuneen edellisten 7 päivän aikana; tai 3) virtsan tilavuus < 0,5 ml/kg/h 6 tunnin ajan. Kirroosin yhteydessä ICA ehdotti muutosta käyttämällä vain kolmea ensimmäistä KDIGO-kriteeriä, koska virtsan eritys ei useinkaan heijasta kunnolla munuaisten toimintaa, koska kirroosipotilaat ovat usein oligurisia innokkaan natriumin pidättymisen vuoksi tai heillä on virheellisesti korkea virtsan eritys diureettien käytöstä johtuen. Lisäksi ICA ehdotti, että jos lähtötasoarvoa edellisten 7 päivän aikana ei ole saatavilla, voidaan käyttää SCr:tä viimeisten 3 kuukauden ajalta ennen pääsyä.

Suhteellisen kreatiniinin nousun mukaan voidaan tunnistaa AKI:n eri vaiheita. On huomattava, että AKI voi ilmaantua silloinkin, kun munuaisten toiminta pysyy annetulla normaalialueella. AKI Stage I -vaiheessa voidaan tehdä ero yksilöiden välillä, jotka saavuttavat huipun yli SCr ≥ 1,5 mg/dl (vaihe Ib) ja ne, jotka saavuttavat huipun tämän kynnyksen alapuolella (vaihe Ia), joista jälkimmäisellä voi olla samanlainen eloonjääminen kuin ne, joilla ei ole AKI:ta ja joilla AKI on useammin palautuva.

AKI:ta esiintyy noin 20 %:lla sairaalahoidossa olevista kirroosipotilaista, ja siihen liittyy korkeampi kuolleisuus kirroosipotilailla, jotka on otettu tavallisille osastoille. Noin 2/3 AKI:stä johtuu munuaisten hypoperfuusiosta, joka puolestaan ​​voidaan jakaa prerenaaliseen AKI:hen (reagoi tilavuusylikuormituksen antamiseen) tai hepatorenaaliseen AKI:hen (HRS-AKI) (ei reagoi tilavuusylikuormituksen antamiseen). HRS-tyypin 1 (sisältyy nyt HRS-AKI:hen) kuolleisuus on korkea, lähes 100 %, kun se jätetään hoitamatta, ja se on usein osa monielinten vajaatoimintaa (akuutti tai krooninen maksan vajaatoiminta). Kirroosin AKI:n etiologioista hepatorenaalisen AKI:n ennuste on huonoin.

HRS-AKI:n diagnoosi perustuu muiden AKI:n syiden, pääasiassa hypovolemian, jatkuvan infektion, munuaistoksisten lääkkeiden ja sisäisen munuaissairauden poissulkemiseen. Siitä huolimatta, MASLD:n (aineenvaihduntahäiriöihin liittyvä steatoottinen maksasairaus) esiintyvyyden lisääntyessä potilailla on usein siihen liittyviä aineenvaihduntasairauksia (kuten diabetes tai hypertensio), jotka voivat johtaa krooniseen munuaisvaurioon ja krooniseen munuaissairauteen maksakirroosista ja portaalihypertensiosta riippumatta.

On tärkeää huomata, että potilaita, joilla on parenkymaalisen munuaissairauden merkkejä lähtötilanteessa, ei voida luokitella HRS:ää sairastaviksi nykyisen määritelmän mukaan, mutta joskus heillä voi olla AKI, joka noudattaa samaa patofysiologiaa kuin HRS (HRS-AKI:n kaltainen oireyhtymä).

Siitä huolimatta potilaita, joilla on HRS-AKI:n kaltainen oireyhtymä, hoidetaan säännöllisesti vasoaktiivisella hoidolla, vaikka terlipressiinin tapauksessa tätä pidettäisiin poikkeavana käyttönä.

Tärkeää on, että tietoja tämän hoidon tuloksista potilailla, jotka eivät täytä hepatorenaalisen oireyhtymän tiukkaa määritelmää, ei ole saatavilla, ja niitä tarvitaan kiireellisesti.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida vasoaktiivisen hoidon hoitovastetta potilailla, jotka eivät täytä hepatorenaalisen oireyhtymän kriteerejä sisäisen nefropatian oireiden vuoksi, mutta joilla muuten on suuri epäilys HRS-AKI:sta (HRS-AKI). -kaltainen oireyhtymä). On odotettavissa, että lääkärit pitivät HRS-AKI:n kaltaista oireyhtymää vallitsevana AKI:n syynä ja suurta osaa potilaista hoidettiin terlipressiinillä ja albumiinilla kliinisen käytännön mukaisesti. Toissijaisia ​​tavoitteita ovat 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden eloonjäämisasteen arviointi, munuaisten toiminnan parantaminen eri ajankohtina (osittainen tai täydellinen vaste), sairaalakuolleisuus ja sairaalahoidon kesto sekä munuaiskorvaushoidon tarve, LT-hoidon tarve seurannan aikana sekä kirroosikomplikaatioiden ja akuutin kroonisen maksan vajaatoiminnan kehittyminen.