만성 신장 질환 징후가 있는 환자의 복합 간신증후군에서의 Terlipressin (Terli-CKD)

간경변증은 전 세계 건강 부담의 주요 원인으로, 2010년 전 세계적으로 3,100만 장애 조정 수명과 100만 명의 사망을 차지했습니다. 간질환의 자연사에는 명확하게 구분되는 두 가지 임상 단계가 있습니다. 보상 단계 동안 환자는 무증상 또는 무증상 상태를 유지합니다. 이 환자들은 정맥류, 거미 모반, 혈액 검사 이상 등 간경변증의 징후를 보일 수 있지만 질병의 명백한 증상을 경험하지는 않습니다. 이들 환자의 평균 생존율은 약 15년이다2. 간경변이 진행되는 동안 환자는 복수, 정맥류 출혈 또는 간성 뇌병증이 발생할 수 있으며 이는 질병의 보상되지 않은 단계로의 전환을 나타냅니다. 따라서 보상부전은 평균 약 2년의 생존율 감소와 관련이 있으며, 복수는 가장 빈번한 보상부전 사건입니다. 간정맥압 구배에 의해 결정되는 임상적으로 유의미한 문맥압항진증은 보상부전 발생의 주요 동인입니다. 비보상 단계에서는 비보상 사건(일반적으로 복수 또는 정맥류 출혈)으로 단독 사건이 발생한 환자와 두 가지 이상의 비보상 사건(추가 비보상)이 발생한 환자를 구분할 수 있습니다. 이 환자들은 간 질환으로 인해 사망할 위험이 있습니다.

간신증후군은 동맥 순환의 혈역학적 변화와 내인성 혈관 활성 시스템의 활성화로 인해 발생하는 신장 관류 감소로 인해 간경변증 및 복수가 있는 환자에서 발생하는 "기능적" 신장 기능 장애를 의미합니다. 전통적으로, 빠르게 진행되는 신부전(2주 이내에 혈청 크레아티닌(SCr)이 2.5mg/dL 이상으로 증가)인 간신증후군 1형과 덜 급속하게 진행되는 간신증후군 2형을 다음과 같이 구분했습니다. SCr이 1.5 mg/dL 이상으로 점진적으로 증가합니다. 일반적으로 1형 간신증후군은 급성 사건과 관련하여 발생하는 반면, 2형 간신증후군은 말기 난치성 복수에서 발생합니다.

2015년 국제 복수 클럽(ICA)은 간경변증의 신기능 장애에 대한 새로운 분류를 채택했습니다.

이러한 결정은 혈청 크레아티닌이 근육 소모, 크레아티닌 세뇨관 분비 증가, 잠재적으로 크레아티닌을 희석시키는 분포 용적 증가 및 빌리루빈 간섭으로 인해 간경변증에서 실제 신장 기능을 과소평가할 수 있다는 증거가 증가함에 따라 이루어졌습니다. 더욱이, 역치의 사용은 간신증후군 1형과 같은 역동적인 상황에 대처하는 데 필요한 유연성을 허용하지 않습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 ICA는 AKI를 다음 중 하나로 정의하는 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO) 지침의 기준을 채택할 것을 제안했습니다. 1) SCr이 ≥ 0.3mg/dl(≥ 26.5μmol) 증가합니다. /L) 48시간 이내; 또는 2) SCr이 기준선의 1.5배 이상으로 증가했으며, 이는 이전 7일 이내에 발생한 것으로 알려졌거나 추정됩니다. 또는 3) 6시간 동안 소변량 < 0.5 ml/kg/h. 간경변증의 구체적인 맥락에서 ICA는 간경변증 환자가 과도한 나트륨 저류로 인해 과소화되는 경우가 많기 때문에 소변량이 신장 기능을 제대로 반영하지 못하는 경우가 많다는 점을 고려하여 처음 세 가지 KDIGO 기준만을 사용하여 수정안을 제안했습니다. 이뇨제 사용으로 인한 잘못된 소변량. 또한 ICA는 지난 7일 이내의 기준치를 사용할 수 없는 경우 입원 전 지난 3개월 이내의 SCr을 사용할 수 있다고 제안했습니다.

크레아티닌의 상대적 증가에 따라 AKI의 다양한 단계를 확인할 수 있습니다. 특히 신장 기능이 정상 범위 내에 있는 경우에도 AKI가 발생할 수 있습니다. AKI 1기 내에서는 SCr ≥ 1.5 mg/dL 이상의 최고치를 달성한 개인(Ib기)과 이 역치 미만의 최고치를 달성한 개인(Ia기)을 구분할 수 있으며, 후자의 생존율은 유사할 수 있습니다. AKI가 없고 AKI가 더 자주 가역적인 환자입니다.

AKI는 간경변증으로 입원한 환자의 약 20%에서 발생하며 일반 병동에 입원한 간경변증 환자의 사망률이 더 높습니다. AKI의 약 2/3는 신장 관류저하로 인해 발생하며, 이는 신장전 AKI(용적 과부하 투여에 반응) 또는 간신장 AKI(HRS-AKI)(용적 과부하 투여에 반응하지 않음)로 나눌 수 있습니다. HRS 1형(현재 HRS-AKI에 포함됨)은 치료하지 않을 경우 사망률이 거의 100%에 달하며 흔히 다기관 부전(만성 간부전의 급성)의 일부입니다. 간경변증에서 AKI의 원인 중 간신장 AKI는 예후가 가장 나쁘다.

HRS-AKI의 진단은 AKI의 다른 원인, 주로 저혈량증, 진행 중인 감염, 신독성 약물 및 내인성 신장 질환을 배제하는 데 기반을 둡니다. 그럼에도 불구하고, MASLD(지방성 간 질환과 관련된 대사 기능 장애)의 발생률이 증가함에 따라 환자들은 간경변 및 문맥 고혈압과 무관하게 만성 신장 손상 및 만성 신장 질환을 유발할 수 있는 관련 대사 질환(당뇨병 또는 동맥성 고혈압 등)을 갖는 경우가 많습니다.

기준선에서 실질 신장 질환의 징후를 보이는 환자는 현재 정의에 따라 HRS로 분류될 수 없지만 경우에 따라 HRS와 동일한 병태생리학을 따르는 AKI(HRS-AKI 유사 증후군)를 가질 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

그럼에도 불구하고 HRS-AKI 유사 증후군 환자는 혈관 활성 요법으로 정기적으로 치료를 받지만 이는 terlipressin의 경우 허가 외 사용으로 간주됩니다.

중요한 것은 간신증후군의 엄격한 정의를 충족하지 않는 환자에 대한 이 요법의 결과에 관한 데이터가 없으며 시급히 필요하다는 것입니다.

본 연구의 목적은 내인성 신장병증의 징후로 인해 간신증후군의 기준을 충족시키지 못하지만 HRS-AKI(HRS-AKI)가 의심되는 환자에서 혈관 활성 요법에 대한 치료 반응을 평가하는 것입니다. -같은 증후군). 의사들은 HRS-AKI 유사 증후군의 존재를 AKI의 주요 원인으로 간주했으며, 임상 실습에 따라 높은 비율의 환자가 테르리프레신과 알부민으로 치료를 받았을 것으로 예상됩니다. 2차 목표에는 3개월, 6개월, 12개월 생존율 평가, 다양한 시점(부분 또는 완전 반응)에서의 신장 기능 개선, 병원 내 사망률 및 입원 기간 평가가 포함됩니다. 신장 대체 요법의 필요성, 추적 관찰 중 LT의 필요성, 간경변 합병증 및 급성-만성 간부전의 발생도 포함됩니다.