Terlipresina en el síndrome hepatorrenal combinado en pacientes con signos de enfermedad renal crónica (Terli-CKD)

La cirrosis hepática es una de las principales causas de carga sanitaria mundial: en 2010 representó 31 millones de años de vida ajustados por discapacidad y 1 millón de muertes en todo el mundo. En la historia natural de la enfermedad hepática existen dos fases clínicas claramente diferenciadas. Durante la fase compensada, los pacientes permanecen asintomáticos u oligosintomáticos. Aunque estos pacientes pueden presentar signos de cirrosis, como várices, arañas vasculares o anomalías en los análisis de sangre, no experimentan síntomas evidentes de la enfermedad. La tasa media de supervivencia de estos pacientes es de aproximadamente 15 años 2. Durante el curso de la cirrosis hepática, los pacientes pueden desarrollar ascitis, sangrado por várices o encefalopatía hepática, lo que marca la transición a la fase descompensada de la enfermedad. Por tanto, la descompensación se asocia con una reducción significativa de la supervivencia, con una mediana de aproximadamente 2 años, y la ascitis es el evento descompensante más frecuente. La hipertensión portal clínicamente significativa, determinada por el gradiente de presión venosa hepática, es el principal factor para el desarrollo de la descompensación. En la fase descompensada, se puede diferenciar entre pacientes que tienen un único evento como evento descompensante (típicamente ascitis o sangrado por várices) y aquellos que desarrollan más de un evento descompensante (descompensación adicional). Estos pacientes corren el riesgo de morir debido a su enfermedad hepática.

El síndrome hepatorrenal se refiere a una disfunción renal "funcional" que se presenta en pacientes con cirrosis y ascitis debido a una reducción de la perfusión renal secundaria a alteraciones hemodinámicas en la circulación arterial y activación del sistema vasoactivo endógeno. Tradicionalmente, se distinguía entre el síndrome hepatorrenal tipo 1, que era una insuficiencia renal rápidamente progresiva (aumento de la creatinina sérica (SCr) a más de 2,5 mg/dL en dos semanas) o el síndrome hepatorrenal tipo 2, que tiene un curso menos rápido, con un aumento progresivo de la SCr a más de 1,5 mg/dL. Normalmente, el síndrome hepatorrenal tipo 1 se produce en el contexto de un evento agudo, mientras que el síndrome hepatorrenal tipo 2 se produce en una ascitis refractaria terminal.

En 2015, el Club Internacional de Ascitis (ICA) adoptó una nueva clasificación de disfunción renal en cirrosis.

La decisión fue motivada por una creciente evidencia que sugiere que la creatinina sérica podría subestimar la función renal real en la cirrosis debido a la atrofia muscular, el aumento de la secreción tubular de creatinina, el aumento del volumen de distribución que potencialmente diluye la creatinina y la interferencia con la bilirrubina. Además, el uso de umbrales no permite la flexibilidad necesaria para afrontar una situación dinámica como el síndrome hepatorrenal tipo 1. Para abordar estas preocupaciones, la ICA propuso adoptar criterios de las directrices The Kidney Disease: Improving Global Out-comes (KDIGO), que definen la IRA como cualquiera de los siguientes: 1) aumento de la SCr en ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol /L) dentro de las 48 h; o 2) aumento de la SCr a ≥ 1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se presume que ocurrió dentro de los 7 días anteriores; o 3) volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 h. En el contexto específico de la cirrosis, la ICA propuso una modificación utilizando sólo los primeros tres criterios KDIGO, dado que la producción de orina frecuentemente no refleja adecuadamente la función renal ya que los pacientes con cirrosis a menudo son oligúricos debido a una ávida retención de sodio o tienen una Producción de orina falsamente alta debido al uso de diuréticos. Además, la ICA propuso que si no se dispone de un valor de referencia dentro de los 7 días anteriores, se puede utilizar una SCr dentro de los últimos 3 meses antes del ingreso.

Según el aumento relativo de la creatinina, se pueden identificar varias etapas de la IRA. Notablemente, la IRA puede ocurrir incluso cuando la función renal permanece dentro del rango normal dado. Dentro del estadio I de IRA, se puede hacer una diferenciación entre individuos que alcanzan un pico por encima de SCr ≥ 1,5 mg/dL (Estadio Ib) y aquellos que alcanzan un pico por debajo de este umbral (Estadio Ia), el último de los cuales puede tener una supervivencia similar. como aquellos sin IRA y en quienes la IRA es más frecuentemente reversible.

La IRA ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con cirrosis ingresados ​​​​en salas regulares. Aproximadamente 2/3 de las IRA se deben a hipoperfusión renal, que a su vez se puede dividir en IRA prerrenal (que responde a la administración de sobrecarga de volumen) o IRA hepatorrenal (HRS-AKI) (que no responde a la administración de sobrecarga de volumen). El HRS tipo 1 (ahora incluido en HRS-AKI) tiene una alta mortalidad de casi el 100 % si no se trata y frecuentemente forma parte de una insuficiencia multiorgánica (insuficiencia hepática aguda o crónica). Entre las etiologías de IRA en la cirrosis, la IRA hepatorrenal tiene el peor pronóstico.

El diagnóstico de HRS-AKI se basa en descartar otras causas de IRA, principalmente hipovolemia, infección continua, medicamentos nefrotóxicos y enfermedad renal intrínseca. Sin embargo, con la creciente incidencia de MASLD (disfunción metabólica asociada a enfermedad hepática esteatósica), los pacientes frecuentemente tienen condiciones metabólicas asociadas (como diabetes o hipertensión arterial) que pueden conducir a lesión renal crónica y enfermedad renal crónica independiente de cirrosis hepática e hipertensión portal.

Es crucial tener en cuenta que los pacientes que muestran signos de enfermedad renal parenquimatosa al inicio del estudio no pueden clasificarse como con SHR según la definición actual, pero en ocasiones pueden tener una IRA que sigue la misma fisiopatología que el SHR (síndrome similar al SHR).

Sin embargo, los pacientes con síndrome similar al HRS-AKI son tratados regularmente con terapia vasoactiva, aunque esto se consideraría un uso no autorizado en el caso de la terlipresina.

Es importante destacar que no se dispone de datos sobre los resultados de esta terapia en pacientes que no cumplen con la definición estricta de síndrome hepatorrenal y se necesitan con urgencia.

El objetivo del presente estudio es evaluar la respuesta al tratamiento con terapia vasoactiva en pacientes que no cumplen los criterios de síndrome hepatorrenal debido a la presencia de signos de nefropatía intrínseca, pero que por lo demás tienen una alta sospecha de HRS-AKI (HRS-AKI -Síndrome similar). Se esperaba que los médicos consideraran la presencia de un síndrome similar a HRS-AKI como la causa dominante de IRA y que una alta proporción de pacientes fueran tratados con terlipresina y albúmina de acuerdo con la práctica clínica. Los objetivos secundarios incluyen la evaluación de la tasa de supervivencia a 3, 6 y 12 meses, la mejora de la función renal en diferentes momentos (respuesta parcial o completa), la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria. así como la necesidad de terapia sustitutiva renal, la necesidad de TH durante el seguimiento y el desarrollo de complicaciones de cirrosis e insuficiencia hepática aguda sobre crónica.