超肥満患者に対する腹腔鏡下肥満手術における周術期鎮痛に対する胸部脊柱起立筋脊椎面ブロックの有効性：ランダム化比較試験。

カイロ大学医学部麻酔科倫理研究委員会の承認後。このランダム化前向き比較試験には、包含基準を満たす 60 人の患者が含まれます。

A.術前：

すべての患者から病歴が採取されます。 年齢と米国麻酔科医協会 (ASA) のスコアが記録されます。

術前の患者の臨床検査は、全血像、凝固プロファイル、肝臓および腎臓の機能として記録されます。 一般的な検査では、注射部位の感染や解剖学的変形を除外するために背中の検査も行われます。

ベースラインのバイタルサインは、収縮期動脈圧、平均動脈圧、拡張期動脈圧、心拍数、酸素飽和度などの非侵襲的測定を含めて記録されます。 静脈（IV）アクセスを挿入した後、患者には0.1～0.2の用量でメトクロプラミドが前投与されます。 mg/kg。

患者は、以下のいずれかに該当する場合に使用される介入に応じて、2 つのグループのうち 1 つにランダムに割り当てられます。

• グループ A (患者 30 人): 脊柱起立筋ブロック。
• グループ B (患者 30 人): 局所麻酔薬の浸潤。 OR に到着後。継続的な心電図検査（GE-Datex Ohmeda 5 リード ECG ケーブル）、パルスオキシメトリー（GE-Datex Ohmeda 指 SpO2 センサー）、非侵襲的動脈血圧（GE-Datex Ohmeda NIBP カフ）を含む周術期モニタリングが適用されます。

グループAでは、ブロックは主治医によって行われ、ブロックは術前に1mgのミダゾラムの静脈内投与と、ブロックの前に両側に5cmの1%リドカインの浸潤を伴って行われます。

患者は側臥位または座位に配置されます。 次に、脊柱起立筋ブロックは、Siemens acuson x300 3-5MHz 超音波の高周波線形超音波トランスデューサーによって与えられます。 それは、側臥位または座位でターゲットの椎骨レベル (T7 横突起) [8] に対して矢状に配置され、棘突起の約 3 cm 外側に移動されます。 次に、脊柱起立筋と横突起を特定し、面内アプローチを使用して、先端が鈍い 20 ゲージの短いベベル針 (Pajunk Sonoplex、ガイジンゲン、ドイツ) を頭側から尾側の方向に進めます。 、脊柱起立筋とその下にある横突起の間の筋膜界面を、厳格な無菌予防措置の下、先端が脊柱起立筋の深さまで達するまで通過します。これは、筋肉面の下にある目に見える水圧解剖によって証明され、確認のために5 mlの生理食塩水を注入します。針先の正しい位置。 ブロックは、脊柱起立筋の深部表面と腰椎の横突起の間の筋膜面に 0.25% ブピバカイン 60 mL (各側に 30 mL) [16] を注入することによって両側で行われます (最大でも側方)。横突起の外側部分）、筋膜面ブロックなので注入する局所麻酔薬の量が多いほど分布が良くなります。

B. 術中:

その後、両方のグループに全身麻酔が導入されます。 除脂肪体重に基づいてフェンタニルが 1 ～ 2 μg/kg [3]、最大用量が 200 μg で、プロポフォールが総体重に基づいて 2 mg/kg 投与されます [3]。 気管挿管は、理想体重に基づいて 0.5 mg/kg のアトラクリウムを使用すると容易になります [10]。

グループ(B) 対照グループ: 参加者は、手術の開始時に各トロカール部位に 5 ml のブピバカイン浸潤 (合計 25 ml 0.5 %) を受けます。

どちらのグループでも、酸素と空気中のイソフルランを使用して麻酔を維持します。 0.1 mg/kg のアトラクリウムを 30 分ごとに追加投与します。 グループ (A) では、ブロック処置が終了してから 20 分後に外科的介入が許可されます。

圧力制御量は、正常酸素濃度を維持するために換気量が調整されることを保証します。 麻酔は、酸素と空気の混合物（50/50）中の1〜1.5％イソフルランと、30分ごとに0.1mg/kgの用量でアトラクリウムを補充することによって維持されます。

すべての参加者には、24 時間ごとに最大用量 4 gm のパラセタモール 1 g が静脈内投与されます。ブロックの失敗（皮膚切開によるベースラインからの HR および平均動脈血圧 (MABP) > 20% の増加）は、1 μg /kg で治療されます。フェンタニルに対する反応が不十分な場合には、追加用量としてフェンタニルを投与し、イソフルラン濃度を増加させる。

手術終了の20分前に、100mlの生理食塩水で希釈したケトロラク0.5mg/kgを静脈内投与する。皮膚閉鎖後、吸入麻酔を中止し、アトロピン(0.02mg/Kg)とネオスチグミン(0.05mg)で筋弛緩を回復する。 /Kg)は、患者の自発呼吸が戻った後に静脈内投与されます。 その後、患者は麻酔後治療室 (PACU) に移送され、回復とモニタリングが完了するまで 60 分間待機します。

低血圧（ベースライン値または収縮期動脈圧（SAP <100 mmHg）から平均動脈圧（MAP）が 20% を超える低下として定義される）がある場合はいつでも、エフェドリン 5 mg の IV ボーラス投与を行い、低血圧が解消するまで 3 分ごとに繰り返します。 。 徐脈（HR < 40 拍/分として定義）は、アトロピン 0.5 mg IV で治療されます。[11]

C.術後:

PACU内。抜管15分後にVASを評価し、スコアが3/10を超えた場合、24時間ごとに最大用量30mgのナルブフィン0.1mg/Kgの形で緊急鎮痛剤を投与する。 最初の投与の 30 分後もスコアがまだ 3 を超えている場合は、PACU でナルブフィン 0.1 mg/kg を再度投与できます。

PACUから退院後の鎮痛計画は、パラセタモール1グラムを8時間ごとに静脈内投与し、VASスコアが3を超える場合はケトロラク0.5mg/kg/6時間、2回目の救済鎮痛としてナルブフィン0.1mg/kgを痛みが続く限り8時間投与する。スコアは 3/10 を超えています (再評価は最初の救済鎮痛剤投与の 30 分後に行われます)。

3. 測定ツール

• 患者の年齢、体重（キログラム）、BMI、性別、手術の種類などの患者の特徴。
• 非侵襲的測定を使用した血圧、心拍数、酸素飽和度などのすべての血行動態パラメータは、ベースライン、挿管後5分、手術終了までの10分ごと、抜管直後、抜管5分後、および10分ごとに記録されます。患者の退院まで 30 分間 PACU で過ごす。
• 失敗したブロックは文書化されます（連続的な救助鎮痛の患者の要件）。

• 患者は、術後に最初に鎮痛解除を要求するまでの時間に関して評価されます。

  • 痛みはVASスコアによって評価されます。それは術直後の期間、最初の1時間、2時間、4時間、8時間、12時間、および24時間にわたって30分ごとに実行されます。 突出痛は、安静時の VAS >3 と定義されます。
• 痛みは、軽度 (VAS 1 ～ 3)、中等度 (VAS 4 ～ 6)、重度 (VAS 7 ～ 10) に分類されます。
• 術後の定期的な鎮痛剤は、8時間ごとにパラセタモールの形ですべての患者に処方されます。 VASが3を超える場合には、いつでも救援鎮痛が施され、ケトロラック0.5mg/kgを100mlの生理食塩水に希釈して6時間ごとにゆっくり投与する。

VAS スコアの再評価が行われ、VAS が依然として > 3 である場合、予定されている 2 番目の救急鎮痛薬は 8 時間ごとに 0.1 mg/kg のナルブフィンの静注となります。

• VAS スコアが >3 を持続的に維持する場合、1 回目と 2 回目の救援鎮痛の間の時間間隔は 30 分になります。
• 患者が両方のグループで歩行を開始した時間が記録されます [12]

• 最初の 24 時間の PONV が監視され、発生した場合は文書化されます。

  • 注射部位の血腫や局所麻酔薬の毒性などの合併症が記録されます。
  • 回復の質に関するアンケート。QoR15。

VI.研究成果

1. 主要評価項目 術後 24 時間における両群の総オピオイド摂取量（モルヒネ等価用量）（術中フェンタニルおよび術後ナリルフィンを含む）。

2. 副次的結果

   1. 術後最初の 24 時間の VAS スコア
   2. ブロック実行時の失敗率
   3. 患者の人口統計データ (年齢、性別、ASA 分類、BMI、手術の種類)。
   4. 術後の最初の 24 時間の吐き気と嘔吐。
   5. 患者が両方のグループで歩行を開始する時間
   6. 血行動態パラメータ (心拍数、血圧) は、術中、術後直後、および PAICU で記録されました。
   7. 注射部位の感染や血腫、局所麻酔薬の毒性、気胸などのブロックに関連した合併症の発生率。
   8. 両方のグループで最初のレスキュー鎮痛の時間です。
   9. 手術終了から 24 時間後の回復の質に関するアンケート (QoR15)