L'efficacia del blocco del piano erettore toracico della colonna vertebrale per l'analgesia perioperatoria nella chirurgia bariatrica laparoscopica per pazienti super obesi: studio controllato randomizzato.

Dopo l'approvazione del Comitato di Etica e Ricerca del Dipartimento di Anestesia, Facoltà di Medicina, Università del Cairo; 60 pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi in questo studio comparativo prospettico randomizzato.

A.preoperatorio:

L'anamnesi verrà raccolta da tutti i pazienti. Verrà registrata l'età e quindi il punteggio dell'American Society Anesthesiologists (ASA).

Prima dell'intervento verranno registrati gli esami di laboratorio dei pazienti come quadro ematico completo, profilo della coagulazione, funzionalità epatica e renale. Verrà effettuato un esame generale con esame della schiena per escludere infezioni nel sito di iniezione e deformità anatomiche.

Verranno registrati i segni vitali di base, inclusa la misurazione non invasiva delle pressioni arteriose sistolica, media e diastolica, della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno. Dopo aver inserito un accesso endovenoso (IV), il paziente verrà premedicato con metoclopramide in una dose di 0,1-0,2 mg/kg.

Il paziente verrà assegnato in modo casuale in 1 dei 2 gruppi in base all'intervento utilizzato se:

• Gruppo A (30 pazienti): blocco dell'erettore spinale.
• Gruppo B (30 pazienti): infiltrazione di anestetico locale. All'arrivo in sala operatoria; Verrà applicato il monitoraggio perioperatorio comprendente elettrocardiogramma continuo (cavo ECG a 5 derivazioni GE-Datex Ohmeda), pulsossimetria (sensore SpO2 da dito GE-Datex Ohmeda), pressione arteriosa non invasiva (bracciale NIBP GE-Datex Ohmeda).

Nel gruppo A, il blocco verrà eseguito dallo sperimentatore principale, il blocco verrà eseguito prima dell'intervento con somministrazione endovenosa di 1 mg di midazolam e infiltrazione di lidocaina all'1% di 5 cm su ciascun lato prima del blocco.

il paziente verrà posto in posizione laterale o seduta. Successivamente, il blocco dell'erettore spinale sarà dato da un trasduttore lineare ad ultrasuoni ad alta frequenza Siemens acuson x300 3-5MHz ultrasuoni. Verrà posizionato sagittale contro il livello vertebrale bersaglio (processo trasverso T7) [8] in posizione laterale o seduta e spostato di circa 3 cm lateralmente al processo spinoso. Verranno quindi identificati il ​​muscolo erettore della spina dorsale e il processo trasverso e verrà fatto avanzare un ago smussato corto, calibro 20, con punta smussata (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Germania), utilizzando l'approccio in piano, in direzione cefalo-caudale. , attraverso il piano interfasciale tra l'erettore spinale e il processo trasverso sottostante con rigorose precauzioni asettiche fino a quando la punta è profonda rispetto al muscolo erettore spinale, come evidenziato dall'idrodissezione visibile sotto il piano muscolare, e mediante iniezione di 5 ml di soluzione salina normale per confermare la posizione corretta della punta dell'ago. Il blocco verrà eseguito bilateralmente iniettando 60 ml di bupivacaina allo 0,25% (30 ml su ciascun lato) [16] nel piano fasciale tra la superficie profonda del muscolo erettore spinale e i processi trasversali delle vertebre lombari lateralmente (al massimo parte laterale del processo trasverso) e poiché si tratta di un blocco sul piano fasciale, maggiore è il volume dell'anestetico locale iniettato, migliore sarà la distribuzione.

B.intraoperatorio:

Successivamente, in entrambi i gruppi verrà indotta l'anestesia generale. Verranno somministrati 1-2 μg/kg di fentanil in base al peso corporeo magro [3] con una dose massima di 200 μg e 2 mg/kg di propofol in base al peso corporeo totale [3]. L'intubazione tracheale sarà facilitata con 0,5 mg/kg di atracurio in base al peso corporeo ideale [10].

Nel Gruppo (B) Gruppo di controllo: il partecipante riceverà 5 ml di bupivacaina infiltrata in ciascun sito del trequarti (totale di 25 ml allo 0,5%) all'inizio dell'operazione.

Per entrambi i gruppi, l'anestesia sarà mantenuta utilizzando isoflurano in ossigeno e aria. Verranno somministrate dosi aggiuntive di 0,1 mg/kg di atracurio ogni 30 minuti. L'intervento chirurgico sarà quindi consentito 20 minuti dopo aver terminato la procedura di blocco nel gruppo (A).

Il volume di controllo della pressione garantisce che la ventilazione sarà regolata per mantenere la normocapnia. L'anestesia sarà mantenuta utilizzando isoflurano all'1-1,5% in una miscela di ossigeno e aria (50/50) e rabbocchi di atracurio alla dose di 0,1 mg/kg ogni 30 minuti.

A tutti i partecipanti verrà somministrato 1 grammo di paracetamolo per via endovenosa con una dose massima di 4 g ogni 24 ore Il blocco fallito (aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa media (MABP)> 20% dalla linea basale con incisione cutanea) sarà trattato con 1 ug / kg di fentanil come dosi aggiuntive e aumentando la concentrazione di isoflurano in caso di risposta inadeguata al fentanil.

20 minuti prima della fine dell'intervento verrà somministrato per via endovenosa ketorolac 0,5 mg/kg diluito in 100 ml di soluzione salina. Dopo la chiusura della pelle, l'anestesia inalatoria verrà interrotta e l'inversione del rilassamento muscolare con atropina (0,02 mg/Kg) e neostigmina (0,05 mg) /Kg) verrà somministrato per via endovenosa dopo il ripristino della respirazione spontanea del paziente. I pazienti verranno quindi trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per 60 minuti per completare il recupero e il monitoraggio.

In qualsiasi momento l'ipotensione (definita come diminuzione della pressione arteriosa media (MAP) >20% rispetto al valore basale o della pressione arteriosa sistolica (SAP <100 mmHg) verrà trattata con 5 mg di efedrina in bolo IV e ripetuta ogni 3 minuti fino alla risoluzione dell'ipotensione . La bradicardia (definita come frequenza cardiaca <40 battiti al minuto) sarà trattata con atropina 0,5 mg IV.[11]

C.postoperatorio:

Nel PACU; La VAS sarà valutata 15 minuti dopo l'estubazione e quando il punteggio supera 3/10, verrà somministrata analgesia di salvataggio sotto forma di nalbufina 0,1 mg/Kg con una dose massima di 30 mg ogni 24 ore. Un'altra dose di nalbufina da 0,1 mg/kg può essere somministrata nel PACU se il punteggio è ancora superiore a 3 dopo 30 minuti dalla prima dose.

Dopo la dimissione dal PACU, il piano analgesico sarà costituito da paracetamolo per via endovenosa un grammo ogni 8 ore, ketorolac 0,5 mg/kg/6 ore se il punteggio VAS > 3 e nalbufina come seconda analgesia di salvataggio 0,1 mg/kg/8 ore finché il dolore il punteggio è superiore a 3/10 (rivalutazione da effettuare dopo 30 minuti dalla somministrazione del primo analgesia di soccorso).

3. Strumenti di misurazione

• Caratteristiche dei pazienti tra cui età del paziente in anni, peso in chilogrammi, BMI, sesso, tipo di intervento chirurgico.
• Tutti i parametri emodinamici come la pressione sanguigna utilizzando misurazioni non invasive, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno verranno registrati al basale, 5 minuti dopo l'estubazione, ogni 10 minuti fino alla fine dell'intervento, immediatamente dopo l'estubazione, 5 minuti dopo l'estubazione e ogni 10 minuti in PACU per 30 minuti fino alla dimissione del paziente.
• I blocchi falliti verranno documentati (necessità del paziente di analgesia di salvataggio consecutiva).

• i pazienti verranno valutati per quanto riguarda il tempo necessario alla prima richiesta di salvataggio dell'analgesia postoperatoria.

  • Il dolore sarà valutato mediante il punteggio VAS, verrà eseguito nell'immediato post-operatorio ogni 30 minuti per la prima ora, 2 ore, 4 ore, 8 ore, 12 ore e 24 ore. Il dolore episodico intenso sarà definito come VAS >3 a riposo.
• Il dolore sarà classificato come lieve (VAS 1-3), moderato (VAS 4-6) e grave (VAS 7-10).
• A tutti i pazienti verrà prescritta un'analgesia regolare postoperatoria sotto forma di paracetamolo ogni 8 ore. Verrà somministrata analgesia di salvataggio, se la VAS è > 3 in qualsiasi momento, con ketorolac 0,5 mg/kg IV diluito in 100 ml di soluzione salina normale e somministrato lentamente ogni 6 ore.

Verrà effettuata una rivalutazione del punteggio VAS e se la VAS è ancora > 3 il secondo analgesico di salvataggio pianificato sarà nalbufina IV 0,1 mg/kg ogni 8 ore.

• L'intervallo di tempo tra la prima e la seconda analgesia di salvataggio sarà di 30 minuti se il punteggio VAS rimane persistentemente >3.
• Verrà registrato il tempo in cui il paziente inizierà a deambulare in entrambi i gruppi [12]

• Il PONV nelle prime 24 ore sarà monitorato e documentato se si è verificato.

  • verranno documentate complicazioni quali ematoma nel sito di iniezione e tossicità dell'anestetico locale.
  • Questionario sulla qualità del recupero.QoR15.

VI. Risultati dello studio

1. Risultato primario Consumo totale di oppioidi (dose equivalente di morfina) in entrambi i gruppi nelle 24 ore postoperatorie (incluso fentanil intraoperatorio e nallufina postoperatoria).

2. Risultati secondari

   1. Punteggio VAS durante le prime 24 ore postoperatorie
   2. Tasso di fallimento nell'esecuzione del blocco
   3. Dati demografici del paziente (età, sesso, classificazione ASA, BMI e tipo di intervento chirurgico).
   4. Nausea e vomito postoperatori nelle prime 24 ore.
   5. Momento in cui il paziente inizia a deambulare in entrambi i gruppi
   6. Parametri emodinamici (frequenza cardiaca, pressione sanguigna) registrati intraoperatori, immediatamente dopo l'intervento e in PAICU.
   7. Incidenza di complicanze legate al blocco come infezione o ematoma nel sito di iniezione, tossicità dell'anestetico locale o pneumotorace.
   8. Tempo per la prima analgesia di salvataggio in entrambi i gruppi.
   9. Questionario sulla qualità del recupero (QoR15) dopo 24 ore dalla fine dell'intervento