Эффективность плоской блокады грудного отдела позвоночника для периоперационной анальгезии в лапароскопической бариатрической хирургии у пациентов с супер ожирением: рандомизированное контролируемое исследование.

После одобрения Комитета по этике и исследованиям кафедры анестезии медицинского факультета Каирского университета; В это рандомизированное проспективное сравнительное исследование будут включены 60 пациентов, соответствующих критериям включения.

А. предоперационный:

У всех пациентов будет собран анамнез. Будет записан возраст, а затем оценка Американского общества анестезиологов (ASA).

В предоперационном периоде регистрируются лабораторные исследования пациентов: общая картина крови, профиль свертываемости крови, функции печени и почек. Будет проведен общий осмотр с осмотром спины для исключения инфекции в месте инъекции и анатомических деформаций.

Исходные показатели жизнедеятельности будут записываться, включая неинвазивное измерение систолического, среднего и диастолического артериального давления, а также ЧСС и насыщения кислородом. После установки внутривенного (ВВ) доступа больному проводят премедикацию метоклопрамидом в дозе 0,1-0,2. мг/кг.

Пациент будет случайным образом распределен в 1 из 2 групп в зависимости от использованного вмешательства, если:

• Группа А (30 пациентов): Блокада Erector Spinae.
• Группа Б (30 пациентов): инфильтрационная местная анестезия. По прибытии в операционную; Будет применяться периоперационный мониторинг, включающий непрерывную электрокардиограмму (кабель ЭКГ с 5 отведениями GE-Datex Ohmeda), пульсоксиметрию (пальцевый датчик SpO2 GE-Datex Ohmeda), неинвазивное измерение артериального давления (манжета GE-Datex Ohmeda NIBP).

В группе А блокаду будет выполнять главный исследователь. Блок будет выполняться до операции с внутривенным введением 1 мг мидазолама и инфильтрацией 1% лидокаина по 5 см с каждой стороны перед блокадой.

Пациент будет помещен в боковое или сидячее положение. Затем блок Erector Spinae будет поставлен высокочастотным линейным ультразвуковым датчиком Siemens Acuson x300 3-5 МГц. Его размещают сагиттально на целевом уровне позвонка (поперечный отросток Т7) [8] в боковом или сидячем положении и перемещают примерно на 3 см латеральнее остистого отростка. Затем будут идентифицированы мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечный отросток, и будет введена игла с затупленным кончиком и короткой скошенной кромкой калибра 20 (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Германия), используя плоскостной доступ в краниально-каудальном направлении. , через межфасциальную плоскость между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и подлежащим поперечным отростком, при строгих мерах асептики, пока кончик не достигнет глубины мышцы, выпрямляющей позвоночник, о чем свидетельствует видимая гидродиссекция ниже плоскости мышцы, и после инъекции 5 мл физиологического раствора для подтверждения правильное положение кончика иглы. Блокада будет выполняться билатерально путем введения 60 мл 0,25% раствора бупивакаина (по 30 мл в каждую сторону) [16] в фасциальную плоскость между глубокой поверхностью мышцы, выпрямляющей позвоночник, и поперечными отростками поясничных позвонков латерально (максимум). латеральная часть поперечного отростка), и поскольку это блок фасциальной плоскости, чем больший объем вводимого местного анестетика, тем лучше будет его распределение.

Б.интраоперационно:

Затем в обеих группах будет введена общая анестезия. 1-2 мкг/кг фентанила в расчете на тощую массу тела [3] с максимальной дозой 200 мкг и 2 мг/кг пропофола в расчете на общую массу тела [3]. Интубацию трахеи можно облегчить введением атракурия в дозе 0,5 мг/кг исходя из идеальной массы тела [10].

В группе (B) Контрольная группа: участник получит инфильтрацию бупивакаина по 5 мл в каждый участок троакара (всего 25 мл 0,5%) в начале операции.

В обеих группах анестезия будет поддерживаться с использованием изофлурана в кислороде и на воздухе. Дополнительные дозы атракурия 0,1 мг/кг вводятся каждые 30 минут. Хирургическое вмешательство будет разрешено через 20 минут после завершения процедуры блокады в группе (А).

Объем контроля давления гарантирует, что вентиляция будет отрегулирована для поддержания нормокапнии. Анестезию поддерживают с помощью 1-1,5% раствора изофлюрана в смеси кислорода и воздуха (50/50) и добавления атракурия в дозе 0,1 мг/кг каждые 30 минут.

Всем участникам будет вводиться 1 грамм парацетамола внутривенно с максимальной дозой 4 г каждые 24 часа. Неудачная блокада (увеличение ЧСС и среднего артериального давления (MABP)> 20% от исходного уровня с разрезом кожи) будет лечиться по 1 мкг/кг. фентанила в качестве дополнительных доз и увеличения концентрации изофлюрана в случае неадекватной реакции на фентанил.

За 20 минут до окончания операции внутривенно вводят кеторолак в дозе 0,5 мг/кг, разведенный в 100 мл физиологического раствора. После закрытия кожи ингаляционную анестезию прекращают и проводят обратную миорелаксацию атропином (0,02 мг/кг) и неостигмином (0,05 мг). /кг) будет вводиться внутривенно после восстановления самостоятельного дыхания пациента. Затем пациентов переведут в отделение постанестезиологического ухода (PACU) на 60 минут для полного выздоровления и наблюдения.

В любое время гипотонию (определяемую как снижение среднего артериального давления (САД) > 20% от исходного значения или систолического артериального давления (САД <100 мм рт. ст.) будет лечить 5 мг внутривенно болюсно эфедрина и повторять каждые 3 минуты до тех пор, пока гипотония не исчезнет. . Брадикардию (определяемую как ЧСС <40 ударов в минуту) лечат атропином в дозе 0,5 мг внутривенно.[11]

C. послеоперационный:

В ПАКУ; ВАШ будет оцениваться через 15 минут после экстубации, и когда оценка превысит 3/10, будет назначена спасательная анальгезия в виде налбуфина 0,1 мг/кг с максимальной дозой 30 мг каждые 24 часа. Еще одну дозу налбуфина 0,1 мг/кг можно ввести в отделении интенсивной терапии, если через 30 минут после 1-й дозы показатель по-прежнему превышает 3.

После выписки из отделения интенсивной терапии план обезболивания будет включать внутривенное введение парацетамола по одному грамму каждые 8 ​​часов, кеторолака 0,5 мг/кг/6 часов, если показатель ВАШ > 3, и налбуфина в качестве второй спасательной анальгезии 0,1 мг/кг/8 часов до тех пор, пока сохраняется боль. Оценка больше 3/10 (повторная оценка проводится через 30 минут после введения первой спасательной анальгезии).

3. Инструменты измерения

• Характеристики пациентов, включая возраст пациента в годах, вес в килограммах, ИМТ, пол, тип операции.
• Все гемодинамические параметры, такие как артериальное давление с использованием неинвазивных измерений, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом, будут записываться исходно, через 5 минут после интубации, каждые 10 минут до конца операции, сразу после экстубации, через 5 минут после экстубации и каждые 10 минут. минут в отделении интенсивной терапии в течение 30 минут до выписки больного.
• Неудачные блокады будут документированы (требование пациента к последовательной спасательной анальгезии).

• Пациенты будут оценены на предмет того, когда впервые потребуется восстановить анальгезию в послеоперационном периоде.

  • Боль будет оцениваться по шкале ВАШ. Она будет проводиться в ближайшем послеоперационном периоде каждые 30 минут в течение первого часа, 2 часов, 4 часов, 8 часов, 12 часов и 24 часов. Прорывная боль будет определяться как ВАШ >3 в состоянии покоя.
• Боль классифицируется как легкая (1–3 балла по ВАШ), умеренная (4–6 баллов по ВАШ) и сильная (7–10 баллов по ВАШ).
• Всем пациентам в послеоперационном периоде будет назначена регулярная анальгезия в виде парацетамола каждые 8 ​​часов. Если показатель ВАШ >3, в любой момент будет назначена спасательная анальгезия с помощью внутривенного введения кеторолака в дозе 0,5 мг/кг, разведенного в 100 мл физиологического раствора, и медленного введения каждые 6 часов.

Будет проведена повторная оценка показателя ВАШ, и если показатель ВАШ по-прежнему > 3, вторым запланированным анальгетиком будет внутривенное введение налбуфина по 0,1 мг/кг каждые 8 ​​часов.

• Интервал времени между первой и второй спасательной аналгезией составит 30 минут, если показатель по ВАШ будет устойчиво оставаться >3.
• Будет зафиксировано время, когда пациент начнет передвигаться в обеих группах [12].

• ПОТР в первые 24 часа будет отслеживаться и документироваться в случае его возникновения.

  • будут документированы такие осложнения, как гематома в месте инъекции и токсичность местных анестетиков.
  • Анкета по качеству восстановления. QoR15.

VI. Результаты исследования

1. Первичный результат Общее потребление опиоидов (эквивалентная доза морфина) в обеих группах через 24 часа после операции (включая интраоперационный фентанил и послеоперационный наллюфин).

2. Вторичный результат(ы)

   1. Оценка по ВАШ в течение первых 24 часов после операции
   2. Частота отказов при выполнении блока
   3. Демографические данные пациента (возраст, пол, классификация ASA, ИМТ и тип операции).
   4. Послеоперационная тошнота и рвота в первые 24 часа.
   5. Время, в которое пациент начинает передвигаться в обеих группах
   6. Гемодинамические параметры (частота пульса, артериальное давление) регистрировались интраоперационно, сразу после операции и в ОИТН.
   7. Частота осложнений, связанных с блокадой, таких как инфекция или гематома в месте инъекции, токсичность местного анестетика или пневмоторакс.
   8. Пришло время первой спасательной анальгезии в обеих группах.
   9. Анкета качества восстановления (QoR15) через 24 часа после окончания операции.