Skuteczność blokady prostownika kręgosłupa piersiowego w znieczuleniu okołooperacyjnym w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej u pacjentów z nadmierną otyłością: randomizowane badanie kontrolowane.

Po uzyskaniu zgody Komisji ds. Etyki i Badań Katedry Anestezjologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Kairze; Do tego randomizowanego, prospektywnego badania porównawczego zostanie włączonych 60 pacjentów spełniających kryteria włączenia.

A.przedoperacyjne:

Od wszystkich pacjentów zostanie pobrany wywiad. Rejestrowany będzie wiek, a następnie wynik punktacji anestezjologów Amerykańskiego Towarzystwa (ASA).

Przed operacją rejestrowane będą badania laboratoryjne pacjentów, obejmujące pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, czynność wątroby i nerek. Badanie ogólne zostanie przeprowadzone z badaniem pleców, aby wykluczyć infekcję w miejscu wstrzyknięcia i deformacje anatomiczne.

Rejestrowane będą podstawowe parametry życiowe, w tym nieinwazyjny pomiar skurczowego, średniego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz tętna i nasycenia tlenem. Po założeniu dostępu dożylnego (IV) pacjent będzie premedykowany metoklopramidem w dawce 0,1-0,2 mg/kg.

Pacjent zostanie losowo przydzielony do 1 z 2 grup w zależności od zastosowanej interwencji, czy:

• Grupa A (30 pacjentów): Blokada prostownika kręgosłupa.
• Grupa B (30 pacjentów): infiltracja znieczuleniem miejscowym. Po przybyciu na salę operacyjną; zostanie zastosowany monitoring okołooperacyjny obejmujący ciągły Electro Cardio Gram (kabel EKG GE-Datex Ohmeda z 5 odprowadzeniami), pulsoksymetrię (czujnik SpO2 na palcu GE-Datex Ohmeda), nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (mankiet NIBP GE-Datex Ohmeda).

W grupie A blokada zostanie przeprowadzona przez głównego badacza. Blokada zostanie przeprowadzona przed operacją poprzez dożylne podanie 1 mg midazolamu i 5 cm infiltrację 1% lidokainy z każdej strony przed blokadą.

pacjent zostanie ułożony w pozycji bocznej lub siedzącej. Następnie blokada prostownika kręgosłupa zostanie podana za pomocą liniowego przetwornika ultradźwiękowego o wysokiej częstotliwości firmy Siemens acuson x300 3-5 MHz. Zostanie on umieszczony strzałkowo na docelowym poziomie kręgów (wyrostek poprzeczny T7) [8] w pozycji bocznej lub siedzącej i przesunięty około 3 cm w bok od wyrostka kolczystego. Następnie zostanie zidentyfikowany mięsień prostownik kręgosłupa i wyrostek poprzeczny, a następnie wprowadzona zostanie stępiona końcówka, igła rozmiaru 20 o krótkim skosie (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Niemcy) z dostępu w płaszczyźnie, w kierunku od głowy do ogona przez płaszczyznę międzypowięziową pomiędzy prostownikiem kręgosłupa a leżącym pod nim wyrostkiem poprzecznym, przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki, aż czubek znajdzie się głęboko w mięśniu prostowniku kręgosłupa, o czym świadczy widoczne hydropreparowanie poniżej płaszczyzny mięśnia, a po wstrzyknięciu 5 ml soli fizjologicznej w celu potwierdzenia prawidłowe położenie końcówki igły. Blokada będzie wykonywana obustronnie poprzez wstrzyknięcie 60 ml 0,25% bupiwakainy (30 ml w każdą stronę) [16] w płaszczyznę powięziową pomiędzy głęboką powierzchnią mięśnia prostownika kręgosłupa a wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych z boku (co najwyżej boczna część wyrostka poprzecznego), a ponieważ jest to blok w płaszczyźnie powięziowej, im większa objętość wstrzykniętego środka znieczulającego miejscowo, tym lepsze będzie jego rozprowadzenie.

B. śródoperacyjny:

Następnie w obu grupach zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne. Podaje się 1–2 µg/kg fentanylu w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała [3] z maksymalną dawką 200 µg i 2 mg/kg propofolu w przeliczeniu na całkowitą masę ciała [3]. Intubację dotchawiczą ułatwi podanie atrakurium w dawce 0,5 mg/kg w przeliczeniu na idealną masę ciała [10].

W Grupie (B) Grupa kontrolna: na początku operacji uczestnik otrzyma infiltrację 5 ml bupiwakainy w każde miejsce trokaru (łącznie 25 ml 0,5%).

W obu grupach znieczulenie będzie prowadzone przy użyciu izofluranu w tlenie i powietrzu. Dodatkowe dawki 0,1 mg/kg atrakurium będą podawane co 30 minut. Interwencja chirurgiczna będzie wówczas dozwolona po 20 minutach od zakończenia zabiegu blokowego w grupie (A).

Kontrola ciśnienia, objętość gwarantująca wentylację, zostanie dostosowana w celu utrzymania normokapni. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą 1-1,5% izofluranu w mieszaninie tlenu i powietrza (50/50) oraz uzupełnień atrakurium w dawce 0,1 mg/kg co 30 minut.

Wszyscy uczestnicy otrzymają 1 gram paracetamolu dożylnie w maksymalnej dawce 4 g co 24 godziny. Nieudany blok (wzrost HR i średniego ciśnienia tętniczego krwi (MABP) > 20% od wartości wyjściowej po nacięciu skóry) będzie leczony 1 ug/kg fentanylu jako dawki uzupełniające i zwiększenie stężenia izofluranu w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na fentanyl.

Na 20 minut przed zakończeniem zabiegu zostanie podany dożylnie ketorolak 0,5mg/kg rozcieńczony w 100 ml soli fizjologicznej. Po zamknięciu skóry należy przerwać znieczulenie wziewne i odwrócić zwiotczenie mięśni za pomocą atropiny (0,02 mg/kg) i neostygminy (0,05 mg). /kg) zostanie podany dożylnie po powrocie spontanicznego oddychania pacjenta. Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział po znieczuleniu (PACU) na 60 minut w celu całkowitego wyzdrowienia i monitorowania.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia (definiowanego jako spadek średniego ciśnienia tętniczego (MAP) o > 20% w stosunku do wartości wyjściowej lub skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP < 100 mmHg) będzie leczone efedryną w dawce 5 mg dożylnie w bolusie i powtarzane co 3 minuty aż do ustąpienia niedociśnienia . Bradykardia (definiowana jako HR <40 uderzeń na minutę) będzie leczona atropiną w dawce 0,5 mg dożylnie.[11]

C. pooperacyjny:

w PACU; VAS zostanie oceniony 15 minut po ekstubacji, a gdy wynik przekroczy 3/10, zostanie podany doraźny analgezję w postaci nalbufiny 0,1 mg/kg w maksymalnej dawce 30 mg co 24 godziny. Kolejną dawkę nalbufiny 0,1 mg/kg można podać w PACU, jeśli po 30 minutach od pierwszej dawki wynik nadal przekracza 3.

Po wypisaniu z OIOM plan przeciwbólowy będzie obejmował dożylne podawanie paracetamolu 1 gram co 8 godzin, ketorolak 0,5 mg/kg/6 godzin, jeśli wynik VAS > 3 i nalbufina jako drugie znieczulenie ratunkowe 0,1 mg/kg/8 godzin tak długo, jak ból wynik jest większy niż 3\10 (ponowną ocenę należy przeprowadzić po 30 minutach od podania pierwszego doraźnego środka przeciwbólowego).

3. Narzędzia pomiarowe

• Charakterystyka pacjentów, w tym wiek pacjenta w latach, masa ciała w kilogramach, BMI, płeć, rodzaj operacji.
• Wszystkie parametry hemodynamiczne, takie jak ciśnienie krwi metodą nieinwazyjnego pomiaru, częstość akcji serca, saturacja tlenem, będą rejestrowane na początku badania, 5 minut po intubacji, co 10 minut do zakończenia operacji, bezpośrednio po ekstubacji, 5 minut po ekstubacji i co 10 minut minut w PACU przez 30 minut do wypisu pacjenta.
• Nieudane bloki zostaną udokumentowane (wymaganie pacjenta dotyczące kolejnej analgezji ratunkowej).

• pacjenci zostaną poddani ocenie pod kątem czasu do wystąpienia pierwszego zapotrzebowania na analgezję doraźną po operacji.

  • Ocena bólu będzie dokonywana za pomocą skali VAS. Badanie będzie wykonywane w bezpośrednim okresie pooperacyjnym co 30 minut przez pierwszą godzinę, 2 godziny, 4 godziny, 8 godzin, 12 godzin i 24 godziny. Ból przebijający będzie definiowany jako spoczynkowy VAS >3.
• Ból zostanie sklasyfikowany jako łagodny (VAS 1-3), umiarkowany (VAS 4-6) i silny (VAS 7-10).
• Wszystkim pacjentom zostanie przepisana regularna analgezja pooperacyjna w postaci paracetamolu co 8 godzin. Jeśli VAS wynosi >3, w dowolnym momencie zostanie zastosowany doraźny lek przeciwbólowy, za pomocą dożylnego ketorolaku w stężeniu 0,5 mg/kg rozcieńczonego w 100 ml soli fizjologicznej i podawanego powoli co 6 godzin.

Zostanie przeprowadzona ponowna ocena wyniku w skali VAS i jeśli VAS nadal będzie > 3, drugim planowanym ratunkowym lekiem przeciwbólowym będzie nalbufina dożylnie w dawce 0,1 mg/kg co 8 godzin.

• Odstęp czasu pomiędzy pierwszą i drugą analgezją ratunkową będzie wynosił 30 minut, jeśli wynik VAS będzie stale >3.
• Rejestrowany będzie moment rozpoczęcia chodzenia przez pacjenta w obu grupach [12]

• PONV w ciągu pierwszych 24 godzin będzie monitorowany i dokumentowany, jeśli wystąpi.

  • powikłania, takie jak krwiak w miejscu wstrzyknięcia i toksyczność miejscowego środka znieczulającego, zostaną udokumentowane.
  • Kwestionariusz jakości rekonwalescencji.QoR15.

VI. Wyniki badań

1. Pierwszorzędowy wynik Całkowite spożycie opioidów (odpowiednik dawki morfiny) w obu grupach w ciągu 24 godzin po operacji (w tym śródoperacyjny fentanyl i pooperacyjna nallufina).

2. Wynik drugorzędny

   1. Wynik VAS w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji
   2. Wskaźnik niepowodzeń w wykonywaniu bloku
   3. Dane demograficzne pacjenta (wiek, płeć, klasyfikacja ASA, BMI i rodzaj operacji).
   4. Nudności i wymioty pooperacyjne w ciągu pierwszych 24 godzin.
   5. Czas, w którym pacjent zaczyna chodzić w obu grupach
   6. Parametry hemodynamiczne (tętno, ciśnienie krwi) rejestrowane śródoperacyjnie, bezpośrednio po operacji oraz w PAICU.
   7. Występowanie powikłań związanych z blokadą, takich jak infekcja lub krwiak w miejscu wstrzyknięcia, miejscowe zatrucie środkiem znieczulającym lub odma opłucnowa.
   8. Czas na pierwszą analgezję doraźną w obu grupach.
   9. Kwestionariusz jakości powrotu do zdrowia (QoR15) po 24 godzinach od zakończenia operacji