Účinnost bloku hrudní erektorové roviny pro peroperační analgezii v laparoskopické bariatrické chirurgii u superobézních pacientů: Randomizovaná kontrolovaná studie.

Po schválení Etickým a výzkumným výborem oddělení anestezie Lékařské fakulty Káhirské univerzity; Do této randomizované prospektivní srovnávací studie bude zahrnuto 60 pacientů splňujících kritéria pro zařazení.

A. předoperační:

Všem pacientům bude odebrána anamnéza. Zaznamená se věk a poté skóre ASA (American Society Anaesthesiologists).

Předoperačně budou zaznamenávány laboratorní vyšetření pacientů jako kompletní krevní obraz, koagulační profil, funkce jater a ledvin. Celkové vyšetření bude provedeno s vyšetřením zad k vyloučení infekce v místě vpichu a anatomických deformací.

Budou zaznamenávány základní vitální funkce včetně neinvazivního měření systolického, středního, diastolického arteriálního tlaku, srdeční frekvence a saturace kyslíkem. Po zavedení intravenózního (IV) přístupu bude pacient premedikován metoklopramidem v dávce 0,1-0,2 mg/kg.

Pacient bude náhodně rozdělen do 1 ze 2 skupin podle použité intervence, zda:

• Skupina A (30 pacientů): Blokáda Erector Spinae .
• Skupina B (30 pacientů): lokální anestetická infiltrace. Po příjezdu do O.R; Bude aplikováno peroperační monitorování včetně kontinuálního Electro Cardio Gram (GE-Datex Ohmeda 5svodový EKG kabel), pulzní oxymetrie (GE-Datex Ohmeda finger SpO2 senzor), neinvazivní arteriální krevní tlak (GE-Datex Ohmeda NIBP manžeta).

Ve skupině A blok provede primář, blok bude proveden předoperačně s intravenózním podáním 1 mg midazolamu a infiltrací 5 cm lidokainu 1 % na každou stranu před blokádou.

pacient bude uložen v poloze na boku nebo vsedě. Poté bude blok Erector Spinae dán vysokofrekvenčním lineárním ultrazvukovým převodníkem Siemens acuson x300 3-5MHz ultrazvukem. Bude sagitálně umístěn proti cílové úrovni obratle (T7 transverzální výběžek) [8] v poloze na boku nebo vsedě a posunut přibližně o 3 cm laterálně od trnového výběžku. Poté bude identifikován sval Erector Spinae a příčný výběžek a pomocí přístupu v rovině bude vysunuta tupá špička, 20-gauge, krátká zkosená jehla (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Německo) ve směru mezi hlavou a ocasem. přes interfasciální rovinu mezi Erector Spinae a základním transverzálním procesem za přísných aseptických opatření, dokud není hrot hluboko k erector Spinae svalu, jak dokazuje viditelná hydrodisekce pod svalovou rovinou, a po injekci 5 ml normálního fyziologického roztoku pro potvrzení správnou polohu hrotu jehly. Blokáda bude provedena bilaterálně injekcí 60 ml 0,25% bupivakainu (30 ml na každou stranu) [16] do fasciální roviny mezi hlubokým povrchem m. Erector Spinae a příčnými výběžky bederních obratlů laterálně (max. laterální část transverzálního výběžku) a protože se jedná o blok fasciální roviny, čím větší je objem injikovaného lokálního anestetika, distribuce bude lepší.

B. intraoperační:

Poté bude u obou skupin vyvolána celková anestezie. Bude podáváno 1–2 μg/kg fentanylu na základě tělesné hmotnosti [3] s maximální dávkou 200 μg a 2 mg/kg propofolu na základě celkové tělesné hmotnosti [3]. Tracheální intubace bude usnadněna dávkou 0,5 mg/kg atrakuria na základě ideální tělesné hmotnosti [10].

Ve skupině (B) kontrolní skupina: účastník dostane 5 ml infiltrace bupivakainu do každého místa trokaru (celkem 25 ml 0,5 %) na začátku operace.

U obou skupin bude anestezie udržována pomocí isofluranu v kyslíku a vzduchu. Další dávky 0,1 mg/kg atrakuria budou podávány každých 30 minut. Chirurgická intervence pak bude povolena 20 minut po ukončení blokové procedury ve skupině (A).

Tlaková regulace objemu garantované ventilace bude upravena tak, aby byla zachována normokapnie. Anestezie bude udržována použitím 1-1,5% isofluranu ve směsi kyslíku a vzduchu (50/50) a doplnění atrakuria v dávce 0,1 mg/kg každých 30 minut.

Všem účastníkům bude podán 1 gram nitrožilního paracetamolu s maximální dávkou 4 g každých 24 hodin Neúspěšný blok (zvýšení HR a středního arteriálního krevního tlaku (MABP) > 20 % od výchozí linie kožní incizí) bude ošetřen 1 ug/kg fentanylu jako doplňující dávky a zvýšení koncentrace isofluranu v případě nedostatečné odpovědi na fentanyl.

20 minut před koncem operace bude intravenózně podán ketorolac 0,5 mg/kg zředěný ve 100 ml fyziologického roztoku. /Kg) bude podána intravenózně po návratu pacientova spontánního dýchání. Pacienti budou poté přemístěni na jednotku postanestezie (PACU) na 60 minut k úplnému zotavení a sledování.

Kdykoli bude hypotenze (definovaná jako pokles středního arteriálního tlaku (MAP) >20 % od výchozí hodnoty nebo systolického arteriálního tlaku (SAP <100 mmHg) léčena 5 mg IV bolusu efedrinu a opakována každé 3 minuty, dokud hypotenze neustoupí . Bradykardie (definovaná jako HR < 40 tepů za minutu) bude léčena atropinem 0,5 mg IV.[11]

C. pooperační:

V PACU; VAS bude vyšetřen 15 minut po extubaci a když skóre překročí 3/10, bude podána záchranná analgezie ve formě nalbufinu 0,1 mg/kg s maximální dávkou 30 mg každých 24 hodin. Další dávka nalbufinu 0,1 mg/kg může být podána v PACU, pokud je skóre stále vyšší než 3 po 30 minutách od první dávky.

Po propuštění z PACU bude analgetický plán nitrožilní paracetamol jeden gram každých 8 hodin, ketorolac 0,5 mg/kg/6 hodin, pokud VAS skóre > 3 a nalbufin jako druhá záchranná analgezie 0,1 mg/kg/8 hodin po dobu bolesti skóre je více než 3\10 (přehodnocení je třeba provést po 30 minutách podání první záchranné analgezie).

3. Měřicí nástroje

• Charakteristika pacientů včetně věku pacienta v letech, hmotnosti v kilogramech, BMI, pohlaví, typu operace.
• Všechny hemodynamické parametry jako krevní tlak pomocí neinvazivního měření, srdeční frekvence, saturace kyslíkem budou zaznamenávány na začátku, 5 minut po intubaci, každých 10 minut do konce operace, bezprostředně po extubaci, 5 minut po extubaci a každých 10 min v PACU po dobu 30 min do propuštění pacienta.
• Neúspěšné bloky budou dokumentovány (požadavek pacienta na následnou záchrannou analgezii).

• pacienti budou hodnoceni z hlediska doby do první žádosti o záchranu analgezie po operaci.

  • Bolest bude hodnocena podle skóre VAS. Bude prováděna v bezprostředním pooperačním období každých 30 minut první hodinu, 2 hodiny, 4 hodiny, 8 hodin, 12 hodin a 24 hodin. Průlomová bolest bude definována jako VAS >3 v klidu.
• Bolest bude klasifikována jako mírná (VAS 1-3), střední (VAS 4-6) a silná (VAS 7-10).
• Všem pacientům bude předepisována pooperační pravidelná analgezie ve formě paracetamolu každých 8 hodin. Záchranná analgezie bude podávána, pokud je VAS > 3 kdykoli, pomocí IV ketorolaku 0,5 mg/kg zředěného ve 100 ml normálního fyziologického roztoku a podávaného pomalu každých 6 hodin.

Bude provedeno přehodnocení skóre VAS a pokud je VAS stále > 3, druhým plánovaným záchranným analgetikem bude IV nalbufin 0,1 mg/kg každých 8 hodin.

• Časový interval mezi první a druhou záchrannou analgezií bude 30 minut, pokud skóre VAS zůstane trvale >3.
• Bude zaznamenán čas, kdy pacient začne chodit v obou skupinách [12]

• PONV během prvních 24 hodin bude monitorována a zdokumentována, pokud se vyskytne.

  • komplikace jako hematom v místě vpichu a toxicita lokálních anestetik budou dokumentovány .
  • Dotazník kvality zotavení. QoR15.

VI. Výsledky studia

1. Primární výsledek Celková spotřeba opioidů (dávka ekvivalentní morfinu) v obou skupinách během 24 hodin po operaci (včetně intraoperačního fentanylu a pooperačního nallufinu).

2. Sekundární výsledek(y)

   1. Skóre VAS během prvních 24 hodin po operaci
   2. Poruchovost při provádění bloku
   3. Demografické údaje pacienta (věk, pohlaví, klasifikace ASA, BMI a typ operace).
   4. Pooperační nevolnost a zvracení během prvních 24 hodin.
   5. Čas, kdy pacient začíná chodit v obou skupinách
   6. Hemodynamické parametry (srdeční tep, krevní tlak) zaznamenávané peroperačně, bezprostředně pooperačně a v PAICU.
   7. Výskyt komplikací souvisejících s blokádou jako infekce nebo hematom v místě vpichu, toxicita lokálního anestetika nebo pneumotorax.
   8. Čas pro první záchrannou analgezii v obou skupinách.
   9. Dotazník kvality zotavení (QoR15) po 24 hodinách od konce operace