Die Wirksamkeit des Thorax-Erector-Spinae-Plane-Blocks für die perioperative Analgesie in der laparoskopischen bariatrischen Chirurgie bei übergewichtigen Patienten: Randomisierte kontrollierte Studie.

Nach Genehmigung durch den Ethik- und Forschungsausschuss der Anästhesieabteilung der Medizinischen Fakultät der Universität Kairo; 60 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in diese randomisierte prospektive Vergleichsstudie einbezogen.

A. präoperativ:

Von allen Patienten wird eine Anamnese erhoben. Das Alter und dann der Score der American Society Anaesthesiologists (ASA) werden aufgezeichnet.

Präoperativ werden Laboruntersuchungen der Patienten wie vollständiges Blutbild, Gerinnungsprofil, Leber- und Nierenfunktionen erfasst. Es wird eine allgemeine Untersuchung mit Untersuchung des Rückens durchgeführt, um eine Infektion an der Injektionsstelle und anatomische Deformationen auszuschließen.

Die grundlegenden Vitalfunktionen werden aufgezeichnet, einschließlich der nicht-invasiven Messung des systolischen, mittleren und diastolischen arteriellen Drucks sowie der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung. Nach Anlage eines intravenösen (IV) Zugangs erhält der Patient eine Vormedikation mit Metoclopramid in einer Dosis von 0,1–0,2 mg/kg.

Der Patient wird je nach verwendeter Intervention zufällig einer von zwei Gruppen zugeteilt, ob:

• Gruppe A (30 Patienten): Erector-Spinae-Block.
• Gruppe B (30 Patienten): Lokalanästhesie-Infiltration. Bei der Ankunft im OP; Es werden perioperative Überwachung einschließlich kontinuierlicher Elektro-Cardio-Grammmessung (GE-Datex Ohmeda 5-Leiter-EKG-Kabel), Pulsoximetrie (GE-Datex Ohmeda Finger-SpO2-Sensor) und nicht-invasiver arterieller Blutdruck (GE-Datex Ohmeda NIBP-Manschette) angewendet.

In Gruppe A wird die Blockade vom primären Prüfer durchgeführt. Die Blockade wird präoperativ mit 1 mg intravenöser Verabreichung von Midazolam und 5 cm Lidocain 1 % Infiltration auf jeder Seite vor der Blockade durchgeführt.

Der Patient wird in die Seiten- oder Sitzposition gebracht. Anschließend wird der Erector Spinae-Block durch einen hochfrequenten linearen Ultraschallwandler von Siemens acuson x300 3-5 MHz Ultraschall erzeugt. Es wird in seitlicher oder sitzender Position sagittal an der Zielwirbelebene (T7-Querfortsatz) [8] platziert und etwa 3 cm seitlich des Dornfortsatzes verschoben. Anschließend werden der Erector Spinae-Muskel und der Querfortsatz identifiziert und eine 20-Gauge-Nadel mit abgestumpfter Spitze und kurzer Abschrägung (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Deutschland) mithilfe des In-Plane-Ansatzes von kranial nach kaudal vorgeschoben , durch die Grenzfläche zwischen dem Erector Spinae und dem darunter liegenden Querfortsatz unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen, bis die Spitze tief im Erector Spinae-Muskel liegt, was durch eine sichtbare Hydrodissektion unterhalb der Muskelebene und durch Injektion von 5 ml normaler Kochsalzlösung zur Bestätigung nachgewiesen wird die richtige Position der Nadelspitze. Die Blockade wird beidseitig durchgeführt, indem 60 ml 0,25 % Bupivacain (30 ml auf jede Seite) [16] in die Faszienebene zwischen der tiefen Oberfläche des Musculus erector spinae und den Querfortsätzen der Lendenwirbel lateral (höchstens) injiziert werden lateraler Teil des Querfortsatzes) und da es sich um einen Faszienblock handelt, ist die Verteilung umso besser, je größer das Volumen des injizierten Lokalanästhetikums ist.

B.intraoperativ:

Anschließend wird in beiden Gruppen eine Vollnarkose eingeleitet. Es werden 1–2 μg/kg Fentanyl basierend auf dem mageren Körpergewicht [3] mit einer Höchstdosis von 200 μg und 2 mg/kg Propofol basierend auf dem Gesamtkörpergewicht verabreicht [3]. Die tracheale Intubation wird mit 0,5 mg/kg Atracurium basierend auf dem idealen Körpergewicht erleichtert [10].

In Gruppe (B) Kontrollgruppe: Der Teilnehmer erhält zu Beginn der Operation eine Infiltration von 5 ml Bupivacain in jede Trokarstelle (insgesamt 25 ml 0,5 %).

Für beide Gruppen wird die Anästhesie mit Isofluran in Sauerstoff und Luft aufrechterhalten. Alle 30 Minuten werden zusätzliche Dosen von 0,1 mg/kg Atracurium verabreicht. Der chirurgische Eingriff wird dann 20 Minuten nach Abschluss des Blockverfahrens in Gruppe (A) zugelassen.

Die druckkontrollierte Volumengarantiebeatmung wird angepasst, um die Normokapnie aufrechtzuerhalten. Die Anästhesie wird durch die Verwendung von 1–1,5 % Isofluran in einem Gemisch aus Sauerstoff und Luft (50/50) und Atracurium-Auffüllungen in einer Dosis von 0,1 mg/kg alle 30 Minuten aufrechterhalten.

Alle Teilnehmer erhalten 1 Gramm intravenöses Paracetamol mit einer Höchstdosis von 4 g alle 24 Stunden. Eine fehlgeschlagene Blockade (Anstieg der Herzfrequenz und des mittleren arteriellen Blutdrucks (MABP) > 20 % vom Ausgangswert mit Hautschnitt) wird mit 1 ug/kg behandelt von Fentanyl als Aufstockungsdosen und Erhöhung der Isoflurankonzentration im Falle einer unzureichenden Reaktion auf Fentanyl.

20 Minuten vor Ende der Operation wird Ketorolac 0,5 mg/kg, verdünnt in 100 ml Kochsalzlösung, intravenös verabreicht. Nach dem Schließen der Haut wird die Inhalationsanästhesie abgebrochen und die Muskelentspannung mit Atropin (0,02 mg/kg) und Neostigmin (0,05 mg) rückgängig gemacht /kg) wird nach Rückkehr der Spontanatmung des Patienten intravenös verabreicht. Anschließend werden die Patienten für 60 Minuten auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt, um die Genesung und Überwachung abzuschließen.

Zu jedem Zeitpunkt wird eine Hypotonie (definiert als eine Abnahme des mittleren arteriellen Drucks (MAP) um mehr als 20 % gegenüber dem Ausgangswert oder des systolischen arteriellen Drucks (SAP <100 mmHg) mit 5 mg i.v. Bolus Ephedrin behandelt und alle 3 Minuten wiederholt, bis die Hypotonie abgeklungen ist . Bradykardie (definiert als Herzfrequenz <40 Schläge pro Minute) wird mit 0,5 mg Atropin i.v. behandelt.[11]

C.postoperativ:

In der PACU; Das VAS wird 15 Minuten nach der Extubation beurteilt und wenn der Wert 3/10 überschreitet, wird eine Notfallanalgesie in Form von 0,1 mg/kg Nalbuphin mit einer Höchstdosis von 30 mg alle 24 Stunden verabreicht. Eine weitere Dosis Nalbuphin 0,1 mg/kg kann auf der Intensivstation verabreicht werden, wenn der Score nach 30 Minuten nach der ersten Dosis immer noch über 3 liegt.

Nach der Entlassung aus der Intensivstation besteht der Analgetikaplan aus intravenös verabreichtem Paracetamol (1 Gramm) alle 8 Stunden, Ketorolac 0,5 mg/kg/6 Stunden, wenn der VAS-Score > 3 ist, und Nalbuphin als zweite Notfallanalgesie 0,1 mg/kg/8 Stunden, solange der Schmerz anhält Der Wert liegt bei mehr als 3/10 (eine erneute Beurteilung erfolgt 30 Minuten nach der Verabreichung der ersten Notfallanalgesie).

3. Messwerkzeuge

• Patientenmerkmale, einschließlich Alter des Patienten in Jahren, Gewicht in Kilogramm, BMI, Geschlecht, Art der Operation.
• Alle hämodynamischen Parameter wie Blutdruck mittels nicht-invasiver Messung, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung werden zu Studienbeginn, 5 Minuten nach der Intubation, alle 10 Minuten bis zum Ende der Operation, unmittelbar nach der Extubation, 5 Minuten nach der Extubation und alle 10 Minuten aufgezeichnet Minuten auf der Intensivstation für 30 Minuten bis zur Entlassung des Patienten.
• Fehlgeschlagene Blockaden werden dokumentiert (Anforderung des Patienten an eine konsekutive Notfallanalgesie).

• Die Patienten werden hinsichtlich der Zeit bis zum ersten postoperativen Bedarf an Analgetika untersucht.

  • Der Schmerz wird anhand des VAS-Scores beurteilt. Er wird in der unmittelbaren postoperativen Phase alle 30 Minuten für die erste Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden, 8 Stunden, 12 Stunden und 24 Stunden durchgeführt. Durchbruchschmerzen werden als VAS >3 in Ruhe definiert.
• Der Schmerz wird in leicht (VAS 1–3), mittelschwer (VAS 4–6) und schwer (VAS 7–10) eingeteilt.
• Postoperativ wird allen Patienten eine regelmäßige Analgesie in Form von Paracetamol alle 8 Stunden verschrieben. Wenn das VAS zu irgendeinem Zeitpunkt > 3 ist, wird eine Rettungsanalgesie mit i.v. Ketorolac 0,5 mg/kg, verdünnt in 100 ml normaler Kochsalzlösung, verabreicht und langsam alle 6 Stunden verabreicht.

Eine Neubewertung des VAS-Scores wird durchgeführt und wenn VAS immer noch > 3 ist, ist das zweite geplante Rettungsanalgetikum intravenös verabreichtes Nalbuphin 0,1 mg/kg alle 8 Stunden.

• Das Zeitintervall zwischen der ersten und der zweiten Notfallanalgesie beträgt 30 Minuten, wenn der VAS-Score dauerhaft >3 bleibt.
• Der Zeitpunkt, zu dem der Patient in beiden Gruppen mit dem Gehen beginnt, wird aufgezeichnet [12]

• PONV wird in den ersten 24 Stunden überwacht und gegebenenfalls dokumentiert.

  • Komplikationen wie Hämatome an der Injektionsstelle und die Toxizität von Lokalanästhetika werden dokumentiert.
  • Fragebogen zur Qualität der Genesung.QoR15.

VI. Studienergebnisse

1. Primärer Endpunkt Gesamter Opioidkonsum (Morphinäquivalentdosis) in beiden Gruppen 24 Stunden nach der Operation (einschließlich intraoperativem Fentanyl und postoperativem Nalluphin).

2. Sekundäre Ergebnisse

   1. VAS-Score während der ersten 24 Stunden nach der Operation
   2. Fehlerquote bei der Ausführung des Blocks
   3. Demografische Daten des Patienten (Alter, Geschlecht, ASA-Klassifizierung, BMI und Art der Operation).
   4. Postoperative Übelkeit und Erbrechen in den ersten 24 Stunden.
   5. Zeitpunkt, zu dem der Patient in beiden Gruppen mit dem Gehen beginnt
   6. Hämodynamische Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck) wurden intraoperativ, unmittelbar postoperativ und in der PAICU aufgezeichnet.
   7. Auftreten von Komplikationen im Zusammenhang mit der Blockade wie Infektionen oder Hämatome an der Injektionsstelle, Lokalanästhetika-Toxizität oder Pneumothorax.
   8. Zeit für die erste Notfallanalgesie in beiden Gruppen.
   9. Fragebogen zur Qualität der Genesung (QoR15) 24 Stunden nach dem Ende der Operation