Effekten av Thoracic Erector Spinae Plane Block for perioperativ analgesi i laparoskopisk bariatrisk kirurgi for super overvektige pasienter: randomisert kontrollert forsøk.

Etter godkjenning fra etikk- og forskningskomiteen ved anestesiavdelingen, Det medisinske fakultet, Cairo University; 60 pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli inkludert i denne randomiserte prospektive komparative studien.

A.preoperativ:

Anamnese vil bli tatt fra alle pasienter. Alder og deretter American Society Anaesthesiologists (ASA) poengsum vil bli registrert.

Preoperativt vil pasientenes laboratorieundersøkelser som fullstendig blodbilde, koagulasjonsprofil, lever- og nyrefunksjoner bli registrert. Generell undersøkelse vil bli gjennomført med undersøkelse av ryggen for å utelukke infeksjon på injeksjonsstedet og anatomiske deformiteter.

Baseline vitale tegn vil bli registrert, inkludert ikke-invasiv måling av systolisk, gjennomsnittlig, diastolisk arterielt trykk, og HR og oksygenmetning. Etter å ha satt inn en intravenøs (IV) tilgang, vil pasienten bli premedisinert med metoklopramid i en dose på 0,1-0,2 mg/kg.

Pasienten vil bli tilfeldig fordelt i 1 av 2 grupper i henhold til intervensjonen som brukes enten:

• Gruppe A (30 pasienter): Erector Spinae-blokk .
• Gruppe B (30 pasienter): lokalbedøvelsesinfiltrasjon. Ved ankomst til O.R; Peroperativ overvåking inkludert kontinuerlig elektrokardiogram (GE-Datex Ohmeda 5 avledninger EKG-kabel), pulsoksymetri (GE-Datex Ohmeda finger SpO2-sensor), ikke-invasivt arterielt blodtrykk (GE-Datex Ohmeda NIBP-mansjett) vil bli brukt.

I gruppe A vil blokkering utføres av primæretterforskeren, og blokkeringen vil bli utført preoperativt med 1 mg midazolam administrering intravenøst ​​og 5 cm lidokain 1 % infiltrasjon på hver side før blokkeringen.

pasienten vil bli plassert i side- eller sittende stilling. Deretter vil Erector Spinae-blokken bli gitt av en høyfrekvent lineær ultralydtransduser av Siemens acuson x300 3-5MHz ultralyd. Den vil bli sagittalt plassert mot målet vertebrale nivå (T7 tverrgående prosess) [8] i lateral eller sittende stilling og flyttet ca. 3 cm lateralt til ryggraden. Erector Spinae-muskelen og tverrgående prosess vil deretter bli identifisert, og en stump spiss, 20-gauge, kort skrånål (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Tyskland) vil bli fremført ved bruk av in-plane-tilnærmingen i cephalad-til-kaudal retning , gjennom interfascialplanet mellom Erector Spinae og den underliggende tverrgående prosessen under strenge aseptiske forholdsregler inntil spissen er dypt til erector spinae-muskelen, som bevist ved synlig hydro-disseksjon under muskelplanet, og ved injeksjon av 5 ml vanlig saltvann for å bekrefte riktig nålespissposisjon. Blokken vil bli utført bilateralt ved å injisere 60 ml 0,25 % bupivakain (30 ml på hver side) [16] inn i fascieplanet mellom den dype overflaten av Erector Spinae-muskelen og de tverrgående prosessene i lumbale vertebrae lateralt (høyst lateral del av den tverrgående prosessen) og siden det er en fascial plan blokk, jo større volumet av lokalbedøvelsen som injiseres, vil fordelingen bli bedre.

B.intraoperativt:

Deretter vil generell anestesi bli indusert i begge grupper. 1-2 μg/kg fentanyl basert på mager kroppsvekt [3] med maksimal dose på 200 μg og 2 mg/kg propofol vil gis basert på total kroppsvekt [3]. Trakeal intubasjon vil bli forenklet med 0,5 mg/kg atracurium basert på ideell kroppsvekt [10].

I gruppe (B) kontrollgruppe: deltakeren vil motta 5 ml bupivakain infiltrasjon til hvert trokarsted (totalt 25 ml 0,5 %) ved begynnelsen av operasjonen.

For begge gruppene vil anestesi opprettholdes ved bruk av isofluran i oksygen og luft. Ytterligere doser på 0,1 mg/kg atracurium vil bli administrert hvert 30. minutt. Det kirurgiske inngrepet vil deretter tillates 20 minutter etter avsluttet blokkering i gruppe (A).

Trykkkontrollvolumgarantiventilasjon vil bli justert for å opprettholde normokapni. Anestesi vil opprettholdes ved å bruke 1-1,5 % isofluran i en blanding av oksygen og luft (50/50) og atracurium-påfyll med en dose på 0,1 mg/kg hvert 30. minutt.

Alle deltakere vil få 1 gram intravenøs paracetamol med maksimal dose på 4 g hver 24. time. Mislykket blokkering (økning i HR og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP) >20 % fra baseline med hudsnitt) vil bli behandlet med 1 ug/kg av fentanyl som påfyllingsdoser og økende isoflurankonsentrasjon ved utilstrekkelig respons på fentanyl.

20 minutter før slutten av operasjonen vil ketorolac 0,5 mg/kg fortynnet i 100 ml saltvann gis intravenøst. Etter hudlukking vil inhalasjonsanestesi avbrytes og reversering av muskelavslapping med atropin (0,02 mg/kg) og neostigmin (0,05 mg) /Kg) vil bli administrert intravenøst ​​etter tilbakevending av pasientens spontane pust. Pasientene vil deretter bli overført til postanestesiavdelingen (PACU) i 60 minutter for å fullføre restitusjon og overvåking.

Hypotensjon (definert som en reduksjon i gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) >20 % fra baselineverdi eller systolisk arterielt trykk (SAP <100 mmHg) vil til enhver tid bli behandlet med 5 mg IV bolus efedrin og gjentatt hvert 3. minutt til hypotensjonen forsvinner . Bradykardi (definert som en HR <40 slag per minutt) vil bli behandlet med atropin 0,5 mg IV.[11]

C.postoperativt:

I PACU; VAS vil bli vurdert 15 min etter ekstubering og når skåren overstiger 3/10 vil det gis redningsanalgesi i form av nalbufin 0,1 mg/Kg med maksimal dose på 30 mg hver 24. time. En annen dose av nalbufin 0,1 mg/kg kan gis i PACU hvis poengsummen fortsatt er mer enn 3 etter 30 minutter av den første dosen.

Etter utskrivning fra PACU vil den smertestillende planen være intravenøs paracetamol 1 gram hver 8. time, ketorolac 0,5 mg/kg/ 6 timer hvis VAS-score > 3 og nalbufin som andre redningsanalgesi 0,1 mg/kg /8 timer så lenge smerten er. poengsummen er mer enn 3\10 (revurdering skal gjøres etter 30 minutter med administrering av første redningsanalgesi).

3. Måleverktøy

• Pasientkarakteristika inkludert pasientens alder i år, vekt i kilo, BMI, kjønn, type operasjon.
• Alle hemodynamiske parametere som blodtrykk ved bruk av ikke-invasiv måling, hjertefrekvens, oksygenmetning vil bli registrert ved baseline, 5 minutter etter intubasjon, hvert 10. minutt til slutten av operasjonen, umiddelbart etter ekstubering, 5. minutt etter ekstubasjon og hvert 10. minutter i PACU i 30 minutter til utskrivning av pasienten.
• Mislykkede blokkeringer vil bli dokumentert (pasientens krav om påfølgende redningsanalgesi).

• Pasientene vil bli evaluert med hensyn til tiden til første gangs behov for å redde analgesi postoperativt.

  • Smertene vil bli vurdert av VAS-skåren, Den vil bli utført i den umiddelbare postoperative perioden hvert 30. minutt den første timen, 2 timer, 4 timer, 8 timer, 12 timer og 24 timer. Gjennombruddssmerter vil bli definert som VAS >3 i hvile.
• Smerter vil bli klassifisert som mild (VAS 1-3), moderat (VAS 4-6) og alvorlig (VAS 7-10).
• Postoperativ regelmessig analgesi vil bli foreskrevet for alle pasienter i form av paracetamol hver 8. time. Redningsanalgesi vil bli administrert hvis VAS er >3 til enhver tid med IV ketorolac 0,5 mg/kg fortynnet i 100 ml vanlig saltvann og administrert sakte hver 6. time.

Revurdering av VAS-poengsum vil bli gjort, og hvis VAS fortsatt er > 3 vil det andre rednings-analgetikumet som planlegges være IV nalbufin 0,1 mg/kg hver 8. time.

• Tidsintervallet mellom første og andre redningsanalgesi vil være 30 minutter hvis VAS-skåren forblir vedvarende >3.
• Tidspunktet da pasienten begynner å ambulere i begge gruppene vil bli registrert [12]

• PONV i løpet av de første 24 timene vil bli overvåket og dokumentert hvis det oppstår.

  • komplikasjoner som hematom på injeksjonsstedet og lokalbedøvelsestoksisitet vil bli dokumentert.
  • Quality of recovery questionnaire.QoR15.

VI. Studieresultater

1. Primært utfall Totalt opioidforbruk (morfinekvivalent dose) i begge grupper i 24 timer postoperativt (inkludert intraoperativt fentanyl og postoperativt nallufin).

2. Sekundært utfall

   1. VAS-score i løpet av første 24 timer postoperativt
   2. Feilrate ved utførelse av blokkeringen
   3. Pasientdemografiske data (alder, kjønn, ASA-klassifisering, BMI og type operasjon).
   4. Postoperativ kvalme og oppkast de første 24 timene.
   5. Tidspunkt da pasienten begynner å ambulere i begge grupper
   6. Hemodynamiske parametere (hjertefrekvens, blodtrykk) registrert intraoperativt, umiddelbart postoperativt og i PAICU.
   7. Forekomst av komplikasjoner relatert til blokkeringen som infeksjon eller hematom på injeksjonsstedet, lokalbedøvelsestoksisitet eller pneumothorax.
   8. Tid for første redningsanalgesi i begge grupper.
   9. Quality of recovery spørreskjema (QoR15) etter 24 timer fra slutten av operasjonen