La eficacia del bloqueo del plano del erector de la columna torácico para la analgesia perioperatoria en cirugía bariátrica laparoscópica para pacientes súper obesos: ensayo controlado aleatorio.

Tras la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Departamento de Anestesia de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Cairo; En este ensayo comparativo prospectivo aleatorio se incluirán 60 pacientes que cumplan los criterios de inclusión.

A.preoperatorio:

Se tomará la historia de todos los pacientes. Se registrará la edad y luego la puntuación de los Anestesiólogos de la Sociedad Estadounidense (ASA).

Preoperatoriamente se registrarán las investigaciones de laboratorio de los pacientes como imagen sanguínea completa, perfil de coagulación, funciones hepáticas y renales. Se realizará un examen general con examen de la espalda para excluir infección en el lugar de la inyección y deformidades anatómicas.

Se registrarán los signos vitales basales, incluida la medición no invasiva de las presiones arteriales sistólica, media y diastólica, y la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Después de insertar un acceso intravenoso (IV), el paciente será premedicado con metoclopramida en una dosis de 0,1-0,2 mg/kg.

El paciente será asignado aleatoriamente a 1 de 2 grupos según la intervención utilizada, ya sea:

• Grupo A (30 pacientes): Bloqueo del Erector Spinae.
• Grupo B (30 pacientes): infiltración de anestésico local. A su llegada a quirófano; monitorización perioperatoria que incluye electrocardiograma continuo (cable de ECG de 5 derivaciones GE-Datex Ohmeda), oximetría de pulso (sensor de SpO2 de dedo GE-Datex Ohmeda), presión arterial no invasiva (manguito NIBP GE-Datex Ohmeda).

En el grupo A, el bloqueo lo realizará el investigador principal y el bloqueo se realizará preoperatoriamente con 1 mg de midazolam por vía intravenosa y 5 cm de infiltración de lidocaína al 1% en cada lado antes del bloqueo.

El paciente se colocará en posición lateral o sentado. Luego, el bloqueo del Erector Spinae lo realizará un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia de ultrasonido Siemens acuson x300 3-5MHz. Se colocará sagitalmente contra el nivel vertebral objetivo (apófisis transversa T7) [8] en posición lateral o sentada y se moverá aproximadamente 3 cm lateralmente a la apófisis espinosa. Luego se identificarán el músculo erector de la columna y la apófisis transversa, y se avanzará una aguja de bisel corto, calibre 20, con punta roma (Pajunk Sonoplex, Geisingen, Alemania), utilizando el abordaje en el plano, en dirección cefálica a caudal. , a través del plano interfascial entre el erector de la columna y la apófisis transversa subyacente bajo estrictas precauciones asépticas hasta que la punta esté profunda hasta el músculo erector de la columna, como lo demuestra la hidrodisección visible debajo del plano muscular, y con la inyección de 5 ml de solución salina normal para confirmar la posición correcta de la punta de la aguja. El bloqueo se realizará bilateralmente inyectando 60 ml de bupivacaína al 0,25% (30 ml en cada lado) [16] en el plano fascial entre la superficie profunda del músculo erector de la columna y las apófisis transversales de las vértebras lumbares lateralmente (como máximo). parte lateral de la apófisis transversa) y al ser un bloqueo del plano fascial, cuanto mayor sea el volumen de anestésico local inyectado, mejor será la distribución.

B.intraoperatorio:

Luego, se inducirá anestesia general en ambos grupos. Se administrarán 1-2 μg/kg de fentanilo según el peso corporal magro [3] con una dosis máxima de 200 μg y 2 mg/kg de propofol según el peso corporal total [3]. La intubación traqueal se facilitará con 0,5 mg/kg de atracurio según el peso corporal ideal [10].

En el grupo de control del grupo (B): el participante recibirá una infiltración de 5 ml de bupivacaína en cada sitio del trócar (un total de 25 ml al 0,5 %) al comienzo de la operación.

Para ambos grupos, la anestesia se mantendrá utilizando isoflurano en oxígeno y aire. Se administrarán dosis adicionales de 0,1 mg/kg de atracurio cada 30 minutos. La intervención quirúrgica se permitirá entonces 20 minutos después de finalizar el procedimiento de bloqueo en el grupo (A).

La ventilación garantizada del volumen de control de presión se ajustará para mantener la normocapnia. La anestesia se mantendrá utilizando 1-1,5% de isoflurano en una mezcla de oxígeno y aire (50/50) y complementos de atracurio a una dosis de 0,1 mg/kg cada 30 minutos.

Todos los participantes recibirán 1 gramo de paracetamol intravenoso con una dosis máxima de 4 g cada 24 horas. El bloqueo fallido (aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial media (MABP)> 20% desde el valor inicial con incisión en la piel) se tratará con 1 ug / kg. de fentanilo como dosis complementarias y aumentar la concentración de isoflurano en caso de respuesta inadecuada al fentanilo.

20 minutos antes del final de la cirugía se administrará por vía intravenosa ketorolaco 0,5 mg/kg diluido en 100 ml de solución salina. Después del cierre de la piel, se suspenderá la anestesia inhalatoria y se revertirá la relajación muscular con atropina (0,02 mg/Kg) y neostigmina (0,05 mg). /Kg) se administrará por vía intravenosa una vez que el paciente recupere la respiración espontánea. Luego, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) durante 60 minutos para completar la recuperación y el seguimiento.

En cualquier momento, la hipotensión (definida como una disminución de la presión arterial media (PAM)> 20% desde el valor inicial o la presión arterial sistólica (PAS <100 mmHg) se tratará con 5 mg de efedrina en bolo intravenoso y se repetirá cada 3 minutos hasta que se resuelva la hipotensión. . La bradicardia (definida como frecuencia cardíaca <40 latidos por minuto) se tratará con 0,5 mg de atropina por vía intravenosa.[11]

C.postoperatorio:

En la UCPA; La EVA se evaluará 15 min después de la extubación y cuando la puntuación supere 3/10 se administrará analgesia de rescate en forma de nalbufina 0,1 mg/Kg con dosis máxima de 30 mg cada 24 horas. Se puede administrar otra dosis de nalbufina de 0,1 mg/kg en la PACU si la puntuación sigue siendo superior a 3 después de 30 minutos de la primera dosis.

Luego del alta de la URPA, el plan analgésico será paracetamol intravenoso un gramo cada 8 horas, ketorolaco 0,5 mg/kg/6 horas si puntuación EVA > 3 y nalbufina como segunda analgesia de rescate 0,1 mg/kg/8 horas mientras dure el dolor. la puntuación es superior a 3\10 (la reevaluación se realizará después de 30 minutos de la administración de la primera analgesia de rescate).

3. Herramientas de medición

• Características de los pacientes, incluida la edad del paciente en años, el peso en kilogramos, el IMC, el sexo y el tipo de cirugía.
• Todos los parámetros hemodinámicos como la presión arterial mediante mediciones no invasivas, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno se registrarán al inicio del estudio, 5 minutos después de la intubación, cada 10 minutos hasta el final de la cirugía, inmediatamente después de la extubación, 5 minutos después de la extubación y cada 10 minutos en PACU durante 30 minutos hasta el alta del paciente.
• Se documentarán los bloqueos fallidos (requisito del paciente de analgesia de rescate consecutiva).

• Los pacientes serán evaluados respecto al tiempo hasta la primera demanda para rescatar la analgesia en el postoperatorio.

  • El dolor será evaluado mediante la puntuación VAS. Se realizará en el postoperatorio inmediato cada 30 min durante la primera hora, 2 h, 4 h, 8 h, 12 h y 24 h. El dolor irruptivo se definirá como EVA >3 en reposo.
• El dolor se clasificará en leve (EVA 1-3), moderado (EVA 4-6) y grave (EVA 7-10).
• A todos los pacientes se les prescribirá analgesia regular posoperatoria en forma de paracetamol cada 8 horas. Se administrará analgesia de rescate si la EVA es >3 en cualquier momento con ketorolaco intravenoso 0,5 mg/kg diluido en 100 ml de solución salina normal y administrado lentamente cada 6 horas.

Se realizará una reevaluación de la puntuación EVA y si la EVA sigue siendo> 3, el segundo analgésico de rescate planificado será nalbufina intravenosa 0,1 mg/kg cada 8 horas.

• El intervalo de tiempo entre la primera y la segunda analgesia de rescate será de 30 minutos si la puntuación EVA permanece persistentemente> 3.
• Se registrará el momento en que el paciente comience a deambular en ambos grupos [12]

• Las NVPO en las primeras 24 horas serán monitoreadas y documentadas si ocurren.

  • Se documentarán complicaciones como hematoma en el lugar de la inyección y toxicidad del anestésico local.
  • Cuestionario de calidad de recuperación.QoR15.

VI. Resultados del estudio

1. Resultado primario Consumo total de opioides (dosis equivalente de morfina) en ambos grupos en el posoperatorio de 24 horas (incluido fentanilo intraoperatorio y nalufina posoperatoria).

2. Resultados secundarios

   1. Puntuación VAS durante las primeras 24 horas del postoperatorio
   2. Tasa de fracaso en la realización del bloque.
   3. Datos demográficos del paciente (edad, sexo, clasificación ASA, IMC y tipo de cirugía).
   4. Náuseas y vómitos postoperatorios en las primeras 24 horas.
   5. Hora en la que el paciente comienza a deambular en ambos grupos.
   6. Los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial) se registraron intraoperatorio, inmediatamente posoperatorio y en PAICU.
   7. Incidencia de complicaciones relacionadas con el bloqueo como infección o hematoma en el lugar de la inyección, toxicidad del anestésico local o neumotórax.
   8. Tiempo para la primera analgesia de rescate en ambos grupos.
   9. Cuestionario de calidad de recuperación (QoR15) después de 24 horas desde el final de la cirugía.