不安とうつ病に対する診断を超えた治療における治療要素の組み合わせ

比較的大多数の心理療法士が、さまざまな療法学派からの折衷療法または統合療法の実践を支持しています（Norcross & Alexander、2019）。 統合療法へのこの傾向は、認知行動療法協会の元会長、J. B. パーソンズによって表明されており、次のように書いています。 代わりに、私たちはミックスアンドマッチ戦略と呼ばれるものを使用しており、患者にとって役立つと思われる介入またはモジュールを 1 つまたは 2 つ以上のプロトコルから選択します。」 (パーソンズ、2005、p. 107) 。 実際、個々の患者の症候学と理論化された維持プロセスをターゲットにする目的で、さまざまな治療法の治療要素を組み合わせる個別化療法に対する研究と臨床的関心が高まっている（Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014;フィッシャーら、2019;ヘイズら、2021;Sauer-Zavalaら、2022。 これに加えて、異なる治療モデルの構成要素を組み合わせて設計される治療法が増えています（例：モジュール式およびプロセスベースの治療; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021）。 その結果、患者は、異なる理論モデルに基づいて、異なる変化原則を強調した、いくつかの異なる技術や戦略の対象となる可能性が高くなります。 しかし、異なる治療成分間にどの程度の互換性が存在するかについては、科学的な疑問がまだ十分に解明されていません。 本研究は、このギャップを埋めることを目的としています。

認知行動療法を組み合わせる

認知行動療法（CBT）は、不安症やうつ病に対する心理療法の中で最もよく研​​究されているものの一つです（Cuijpers、2017; Cuijpers et al.、2014）。 CBT はしばしば心理療法の主要な学派の 1 つとみなされますが、特定の CBT はその理論的根拠と、精神病理学における重要な維持プロセスの理解が異なります (Hayes、2004)。 第二波 CBT としても知られる伝統的な CBT の中核となる教義は、精神病理は不適応または非合理的な思考によって維持されるというものです (Beck、1976)。 したがって、第二波 CBT から得られる一般的に使用される治療要素は認知再構築であり、患者は感情を引き起こす状況についてより現実的に考えるように教えられます (Beck et al., 1979; Clark & Beck, 2010)。 したがって、認知再構築は思考の内容を対象としていると言えます。

対照的に、メタ認知療法（MCT）、アクセプタンス＆コミットメント療法（ACT）、マインドフルネスベースの認知療法（MBCT）などの、より新しい現代のCBT、いわゆる第三波CBTは、思考プロセスを対象としています（Hayes、2004）。 第 3 波 CBT で一般的に使用される治療要素には、患者の形を変えようとするのではなく、マインドフルネスと受容によって自分の経験を満たすように教えることが含まれます (MCT では分離マインドフルネス、ACT では脱融合、MCT ではディセンタリングと呼ばれます。Hayes et al., 2012;シーガルら、2002;ウェルズ、2009）。 したがって、第 2 波と第 3 波の CBT は、人の内面生活へのアプローチの非常に異なる方法を反映していると主張できます。

第 2 波と第 3 波の CBT には違いがありますが、多くの場合、各波の治療要素が組み合わされます。 この一例として、広く採用されている統一プロトコル（UP）が挙げられます。これは、感情障害（不安やうつ病など）に対する診断を通じたモジュール式の認知行動療法です（Barlow et al., 2018）。 UPでは、患者は、あるモジュールで認知再構築（認知の柔軟性の治療モジュール内）に従事し、別のモジュールでデタッチドマインドフルネス（マインドフルな感情認識の治療モジュール内）を実践するように求められます（Barlow et al.、2018）。 いくつかの研究では、UP が不安やうつ病の効果的な治療法であることが証明されています (Longley & Gleiser、2023)。 しかし、UP の治療モジュールは異なる理論的根拠を持つ異なる治療の伝統に根ざしているため、治療モジュールが実際に互換性があるかどうかという興味深い疑問が残ります。 そうでない場合、UP は治療モジュールの組み合わせによるものではなく、それにもかかわらず効果がある可能性があります (O'Toole et al., 2024)。

コンポーネントの互換性

マインドフルな感情の認識と認知の柔軟性の組み合わせに関しては、自分の思考/感情に気づき受け入れるテクニック (マインドフルな感情の認識モジュール内) がこのテクニックに反すると主張される可能性があるため、これらのモジュールは互換性がない可能性があると理論的に考えられます。自分の考えを積極的に変えること（認知的柔軟性モジュール内）。 この概念は、社会不安の症状が高まっている患者の不安を引き起こす状況における認知再構築と無執着マインドフルネスの効果を調査した、Gkika と Wells (2015) による小規模研究 (N=12) によって裏付けられています。 彼らは、それぞれのテクニックだけでも社会不安の症状を軽減することを発見しました。 しかし、組み合わせると、分離されたマインドフルネスの後に認知的再構築が続くという順序効果が現れましたが、その逆は不安の増加につながりませんでした（Gkika & Wells、2015）。 ボルリミら。 (2019) も同様にシーケンス効果を実証しました。 彼らは、非臨床参加者（N=35）に、不快な経験を思い出し、認知再構築または受容テクニックのいずれかを適用するよう依頼しました。 受容は、認知再構築よりも交感神経反応性（すなわち、電気皮膚反応）を低下させ、重要なことに、受容が認知再構築に続いた場合、その逆よりもその効果が有意に大きかった（Borlimi et al., 2019）。

Gkika と Wells (2015) および Borlimi らによる研究。 (2019) どちらも実験室での研究です。 したがって、彼らの発見を、各治療要素の期間がより長い臨床状況に一般化できるかどうか、またその方法は依然として疑問が残っています。 組み合わせ効果と順序効果を調査した大規模な介入研究は 1 つだけ存在します。 この研究では、Brose ら。 (2023) は、6 週間にわたって引き起こされるうつ病の症状に対するインターネットベースの認知再構築と行動活性化の効果を調査しました。 軽度から中等度のうつ病症状を持つ個人（N=2,304）は、2つの治療群のうちの1つに無作為に割り付けられ、1つは行動活性化に続いて認知再構築を受け、もう1つはその逆でした。 これらのグループは同様のドロップアウト率を示し、時間の経過とともに同様の改善を示しました。これは、これら 2 つの要素の間に不一致がないことを示しています。 サイズと設定（実験と実際の治療）の違いに加えて、Brose らの研究は次のように述べています。 (2023) は、異なる「認知」コンポーネント (認知再構築や無執着マインドフルネスなど) を相互に比較するのではなく、「認知」コンポーネントを「行動」コンポーネントに対してテストするという点でも、他の臨床研究とは異なります。 この場合、理論的根拠は互いにより一貫している可能性があります。

上記の研究結果と、併用効果に関する他のいくつかの利用可能な研究の結果 (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022) を総合すると、有効な単独の治療成分を組み合わせると効果が得られることが証明されています 1)。必ずしも相加効果が得られるわけではない、2) 場合によっては肯定的な結果が損なわれる可能性さえある、3) 複合効果は成分の順序に依存する可能性がある、ということです。 したがって、不安とうつ病のさまざまな治療要素を効果的に組み合わせるためには、しばしば組み合わせられるさまざまな治療法による治療要素の単独効果、複合効果、および連続効果を調べる介入研究が必要です。 現在、そのような研究はまばらであり、それが本研究の動機となっている。 さらに、これらの影響が誰に起こる可能性があるかを理解することは、個々の患者のニーズに合わせて治療介入を適切に適応させるために重要です（つまり、個別化された治療; Cohen et al.、2021）。

目的と仮説

本研究の主な目的は、さまざまな CBT から抽出された治療コンポーネントを組み合わせた効果を調査することです。 したがって、2 つの治療モジュール (すなわち、マインドフルな感情認識と認知的柔軟性) の単独効果、組み合わせ効果、および連続効果を調査します。 これらのモジュールは、不安障害または MDD の患者向けに UP にまとめて定期的に提供されます。 マインドフルな感情認識と認知的柔軟性の両方を個別に提供すると、不安やうつ病の症状を軽減するのに効果的であるという仮説が立てられています。 この研究は、複合効果と順序付け効果に関して探索的な立場をとり、複合効果が非相加的、相加的、相乗的、または拮抗的として最もよく理解されるかを調査する予定である(cf. オトゥールら、2024)。

この研究の第二の目的は、何が誰に効果があるのか​​という問題に対処するために、影響を調節する可能性のある人口統計学的および臨床的影響（例えば、一次診断、ベースラインの認知機能および症状）を調査することである。