Combinación de componentes del tratamiento en la terapia transdiagnóstica para la ansiedad y la depresión

Una proporción relativamente grande de psicoterapeutas respalda la práctica de la terapia ecléctica o integrativa, basándose en diferentes escuelas de terapia (Norcross y Alexander, 2019). Esta tendencia hacia la terapia integrativa ha sido expresada por el ex presidente de la Asociación de Terapias Cognitivas y Conductuales, J. B. Persons, quien escribe: "Nosotros [los médicos] rara vez seguimos un único protocolo de principio a fin. En lugar de ello, utilizamos lo que podría llamarse una estrategia de combinación y combinación, en la que seleccionamos intervenciones o módulos de uno o incluso dos o más protocolos que creemos que serán útiles para el paciente" (Persons, 2005, p. 107). . De hecho, ha habido un creciente interés clínico y de investigación en la terapia personalizada en la que se combinan componentes de tratamiento de diferentes terapias con el objetivo de abordar la sintomatología y los procesos de mantenimiento teorizados del paciente individual (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2019; Fisher & Boswell, 2016; Huibers et al., 2021; Además de esto, un número cada vez mayor de terapias se diseñan combinando componentes de diferentes modelos de tratamiento (p. ej., terapias modulares y basadas en procesos; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Como resultado, es probable que los pacientes sean destinatarios de varias técnicas o estrategias diferentes, basadas en diferentes modelos teóricos, que enfatizan diferentes principios de cambio. Sin embargo, el grado de compatibilidad entre los diferentes componentes del tratamiento sigue siendo una cuestión científica poco explorada. El presente estudio pretende llenar este vacío.

Combinando terapias cognitivo-conductuales

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) se encuentran entre los tratamientos psicológicos mejor investigados para la ansiedad y los trastornos depresivos (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Si bien la TCC a menudo se considera una de las principales escuelas de psicoterapia, las TCC específicas difieren en su fundamento y comprensión de los procesos clave de mantenimiento en psicopatología (Hayes, 2004). Un principio central de la TCC tradicional, también conocida como TCC de segunda ola, es que la psicopatología se mantiene por pensamientos desadaptativos o irracionales (Beck, 1976). Por lo tanto, un componente terapéutico comúnmente utilizado derivado de la TCC de segunda ola es la reestructuración cognitiva, donde se enseña al paciente a pensar de manera más realista sobre situaciones que evocan emociones (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Por tanto, se puede decir que la reestructuración cognitiva se dirige al contenido de los pensamientos.

Por el contrario, las TCC contemporáneas más nuevas o las llamadas de tercera ola, como la terapia metacognitiva (MCT), la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), se dirigen a los procesos de pensamiento (Hayes, 2004). Un componente terapéutico comúnmente utilizado en las TCC de tercera ola implica enseñar al paciente a afrontar sus experiencias con atención plena y aceptación en lugar de intentar cambiar su forma (lo que se denomina atención plena desapegada en MCT, defusión en ACT y descentramiento en MCT; Hayes et al., 2012; Segal y otros, 2002; Por lo tanto, se puede argumentar que las TCC de segunda y tercera ola reflejan formas muy diferentes de abordar la vida interior de cada uno.

A pesar de las diferencias entre las TCC de segunda y tercera ola, los componentes del tratamiento de cada ola a menudo se combinan. Un ejemplo de esto es el Protocolo Unificado (UP), ampliamente utilizado, que es un tratamiento cognitivo-conductual modular de transdiagnóstico para trastornos emocionales (por ejemplo, ansiedad y depresión) (Barlow et al., 2018). En UP, se pide a los pacientes que participen en la reestructuración cognitiva (dentro del módulo de tratamiento de flexibilidad cognitiva) en un módulo y que practiquen atención plena desapegada (dentro del módulo de tratamiento de conciencia emocional consciente) en otro (Barlow et al., 2018). Varios estudios han documentado que la UP es un tratamiento eficaz para la ansiedad y la depresión (Longley & Gleiser, 2023). Sin embargo, dado que los módulos de tratamiento en UP tienen sus raíces en diferentes tradiciones terapéuticas con diferentes fundamentos, queda una pregunta intrigante sobre si los módulos de tratamiento son realmente compatibles. De lo contrario, entonces es posible que la UP sea efectiva no porque sea a pesar de la combinación de los módulos de tratamiento (O'Toole et al., 2024).

Compatibilidad de componentes

Con respecto a la combinación de conciencia emocional consciente y flexibilidad cognitiva, es teóricamente plausible que estos módulos puedan ser incompatibles ya que se podría argumentar que la técnica de notar y aceptar los propios pensamientos/emociones (en el módulo conciencia emocional consciente) está en oposición a la técnica de cambiar activamente los propios pensamientos (en el módulo flexibilidad cognitiva). Esta noción está respaldada por un pequeño estudio (N=12) realizado por Gkika y Wells (2015) que investigó el efecto de la reestructuración cognitiva y la atención plena desapegada en una situación que provoca ansiedad en pacientes con síntomas elevados de ansiedad social. Descubrieron que cada técnica por sí sola reducía los síntomas de ansiedad social. Sin embargo, cuando se combinaron, surgió un efecto de secuencia en el que la atención plena seguida de una reestructuración cognitiva, pero no al revés, condujo a un aumento de la ansiedad (Gkika y Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) demostraron de manera similar un efecto de secuenciación. Pidieron a los participantes no clínicos (N = 35) que recordaran una experiencia desagradable y aplicaran una reestructuración cognitiva o una técnica de aceptación. La aceptación redujo la reactividad simpática (es decir, la respuesta galvánica de la piel) más que la reestructuración cognitiva y, lo que es más importante, el efecto fue significativamente mayor cuando la aceptación siguió a la reestructuración cognitiva que viceversa (Borlimi et al., 2019).

Los estudios de Gkika y Wells (2015) y Borlimi et al. (2019) son ambos estudios experimentales de laboratorio. Por lo tanto, la pregunta sigue siendo si sus hallazgos se pueden generalizar a un contexto clínico con una duración más larga de cada componente del tratamiento y cómo hacerlo. Sólo existe un estudio de intervención más amplio que explora los efectos combinatorios y de secuenciación. En este estudio, Brose et al. (2023) investigaron el efecto de la reestructuración cognitiva y la activación conductual basada en Internet sobre los síntomas de depresión durante 6 semanas. Los individuos con síntomas depresivos leves a moderados (N=2304) fueron asignados al azar a uno de dos brazos de tratamiento, uno recibió activación conductual seguida de reestructuración cognitiva y el otro viceversa. Los grupos tuvieron tasas de abandono similares y mostraron mejoras similares con el tiempo, lo que indica que no hay incongruencia entre esos dos componentes. Además de las diferencias en tamaño y entorno (tratamiento experimental versus real), el estudio de Brose et al. (2023) también se diferencia de otros estudios clínicos al comparar un componente "cognitivo" con un componente "conductual" en lugar de comparar diferentes componentes "cognitivos" (p. ej., reestructuración cognitiva y atención plena desapegada) entre sí. En este caso, los fundamentos pueden ser más coherentes entre sí.

En conjunto, los hallazgos de la investigación descritos anteriormente, junto con los resultados de los pocos otros estudios disponibles sobre efectos combinatorios (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), atestiguan que la combinación de componentes de tratamiento independientes que de otro modo serían efectivos 1) no no necesariamente producir un efecto aditivo, 2) a veces puede incluso restar valor a un resultado positivo, y 3) que el efecto combinado puede depender del orden de los componentes. Por lo tanto, para poder combinar diferentes componentes del tratamiento para la ansiedad y la depresión de manera efectiva, es necesario realizar estudios de intervención que examinen los efectos únicos, combinados y secuenciales de los componentes del tratamiento de diferentes terapias que a menudo se combinan. Actualmente, este tipo de investigaciones son escasas, lo que motiva el presente estudio. Además, comprender para quién es probable que se produzcan estos efectos es importante para las adaptaciones adecuadas de las intervenciones terapéuticas que se ajusten a las necesidades de cada paciente (es decir, terapia personalizada; Cohen et al., 2021).

Objetivos e hipótesis

El objetivo principal del presente estudio es explorar el efecto de combinar componentes de tratamiento extraídos de diferentes TCC. Por lo tanto, exploraremos los efectos únicos, combinados y secuenciales de dos módulos de tratamiento (es decir, conciencia emocional consciente y flexibilidad cognitiva). Estos módulos se imparten habitualmente juntos en UP para pacientes con trastornos de ansiedad o TDM. Se plantea la hipótesis de que tanto la conciencia consciente de las emociones como la flexibilidad cognitiva, cuando se administran individualmente, serán eficaces para reducir los síntomas de ansiedad y depresión. El estudio adoptará una postura exploratoria con respecto a los efectos combinados y de secuenciación y explorará si los efectos combinados se entienden mejor como no aditivos, aditivos, sinérgicos o antagónicos (cf. O'Toole et al., 2024).

Un objetivo secundario del estudio es explorar posibles moderadores demográficos y clínicos de los efectos (p. ej., diagnóstico primario, función cognitiva inicial y sintomatología) para abordar la cuestión de qué funciona para quién.