Kombinace léčebných složek v transdiagnostické terapii úzkosti a deprese

Relativně velká část psychoterapeutů podporuje praktikování eklektické nebo integrativní terapie, čerpající z různých terapeutických škol (Norcross & Alexander, 2019). Tuto tendenci k integrativní terapii vyjádřil bývalý prezident Asociace kognitivních a behaviorálních terapií J. B. Persons, který píše: „My [klinici] zřídkakdy postupujeme podle jediného protokolu od začátku do konce. Místo toho používáme to, co by se dalo nazvat strategií mix-and-match, ve které vybíráme intervence nebo moduly z jednoho nebo dokonce dvou či více protokolů, o kterých věříme, že budou pro pacienta užitečné“ (Persons, 2005, s. 107) . Ve skutečnosti vzrůstá výzkum a klinický zájem o personalizovanou terapii, kde se léčebné složky z různých terapií kombinují s cílem zaměřit se na symptomatologii a teoretické udržovací procesy u jednotlivého pacienta (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014, 2019; Hayes a kol., 2022; Kromě toho je stále více terapií navrženo kombinací komponent z různých modelů léčby (např. modulární a procesně založené terapie; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). V důsledku toho budou pacienti pravděpodobně příjemci několika různých technik nebo strategií, založených na různých teoretických modelech, zdůrazňujících různé principy změny. Avšak rozsah, v jakém existuje kompatibilita mezi různými složkami ošetření, zůstává nedostatečně prozkoumanou vědeckou otázkou. Cílem této studie je zaplnit tuto mezeru.

Kombinace kognitivně behaviorálních terapií

Kognitivně behaviorální terapie (CBT) patří mezi nejlépe prozkoumané psychologické léčby úzkostných a depresivních poruch (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Zatímco CBT je často považována za jednu z hlavních škol psychoterapie, specifické CBT se liší ve svém zdůvodnění a chápání klíčových udržovacích procesů v psychopatologii (Hayes, 2004). Základní zásadou tradičního CBT, také známého jako CBT druhé vlny, je, že psychopatologie je udržována maladaptivními nebo iracionálními myšlenkami (Beck, 1976). Běžně používanou terapeutickou složkou odvozenou od CBT druhé vlny je tedy kognitivní restrukturalizace, kdy se pacient učí realističtěji přemýšlet o situacích vyvolávajících emoce (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Lze tedy říci, že kognitivní restrukturalizace se zaměřuje na obsah myšlenek.

Naproti tomu novější současné nebo takzvané KBT třetí vlny, jako je metakognitivní terapie (MCT), terapie akceptace a závazku (ACT) a kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT), se zaměřují na myšlenkové procesy (Hayes, 2004). Běžně používaná terapeutická složka v rámci CBT třetí vlny zahrnuje učení pacienta, aby se setkal se svými zkušenostmi s všímavostí a přijetím, spíše než se pokoušel změnit jejich formu (nazývané oddělená všímavost v MCT, defuze v ACT a decentralizace v MCT; Hayes et al., 2012; Segal a kol., 2002; Lze tedy tvrdit, že CBT druhé a třetí vlny odrážejí velmi odlišné způsoby přístupu k vnitřnímu životu.

Navzdory rozdílům mezi CBT druhé a třetí vlny jsou složky léčby z každé vlny často kombinovány. Jedním z příkladů je široce používaný Unified Protocol (UP), což je transdiagnostická modulární kognitivně-behaviorální léčba emočních poruch (např. úzkosti a deprese) (Barlow et al., 2018). V UP jsou pacienti požádáni, aby se zapojili do kognitivní restrukturalizace (v rámci léčebného modulu kognitivní flexibility) v jednom modulu a aby procvičovali oddělenou pozornost (v rámci léčebného modulu všímavého uvědomování si emocí) v jiném (Barlow et al., 2018). Několik studií prokázalo, že UP je účinnou léčbou úzkosti a deprese (Longley & Gleiser, 2023). Protože jsou však léčebné moduly v UP zakořeněny v různých terapeutických tradicích s různými důvody, zůstává zajímavou otázkou, zda jsou léčebné moduly skutečně kompatibilní. Pokud ne, pak je možné, že UP je účinný ne proto, ale spíše navzdory kombinaci léčebných modulů (O'Toole et al., 2024).

Kompatibilita komponent

Pokud jde o kombinaci všímavého uvědomování si emocí a kognitivní flexibility, je teoreticky pravděpodobné, že tyto moduly mohou být nekompatibilní, protože technika všímání si a přijímání vlastních myšlenek/emocí (v modulu všímavého uvědomování si emocí) by mohla být v opozici k této technice. aktivní změny myšlenek (v modulu kognitivní flexibilita). Tuto představu podporuje malá studie (N=12) od Gkiky a Wellse (2015), která zkoumala účinek kognitivní restrukturalizace a oddělené všímavosti v situaci vyvolávající úzkost u pacientů se zvýšenými příznaky sociální úzkosti. Zjistili, že každá technika sama o sobě snižuje příznaky sociální úzkosti. Když se to však zkombinovalo, objevil se sekvenční efekt, kdy oddělená všímavost následovaná kognitivní restrukturalizací, ale ne naopak, vedla ke zvýšené úzkosti (Gkika & Wells, 2015). Borlimi a kol. (2019) podobně prokázali sekvenační efekt. Požádali neklinické účastníky (N=35), aby si vzpomněli na nepříjemný zážitek a použili buď kognitivní restrukturalizaci, nebo akceptační techniku. Akceptace snížila reaktivitu sympatiku (tj. galvanickou kožní reakci) více než kognitivní restrukturalizace, a co je důležité, účinek byl výrazně větší, když přijetí následovalo po kognitivní restrukturalizaci, než naopak (Borlimi et al., 2019).

Studie Gkiky a Wellse (2015) a Borlimiho a kol. (2019) jsou obě laboratorní experimentální studie. Otázkou tak zůstává, zda a jak lze jejich zjištění zobecnit do klinického kontextu s delší dobou trvání každé složky léčby. Existuje pouze jedna větší intervenční studie zkoumající kombinační a sekvenační účinky. V této studii Brose a kol. (2023) zkoumali vliv internetové kognitivní restrukturalizace a behaviorální aktivace na symptomy deprese dodávané po dobu 6 týdnů. Jedinci s mírnými až středně těžkými symptomy deprese (N=2 304) byli randomizováni do jedné ze dvou léčebných větví, z nichž jedna dostávala behaviorální aktivaci následovanou kognitivní restrukturalizací, druhá naopak. Skupiny měly podobnou míru předčasných odchodů a vykazovaly podobná zlepšení v průběhu času, což ukazuje, že mezi těmito dvěma složkami není žádná nesrovnalost. Kromě rozdílů ve velikosti a nastavení (experimentální vs. skutečná léčba) studie Brose et al. (2023) se také liší od ostatních klinických studií tím, že testuje „kognitivní“ složku proti „behaviorální“ složce namísto srovnání různých „kognitivních“ složek (např. kognitivní restrukturalizace a oddělená všímavost) proti sobě. V tomto případě mohou být zdůvodnění vzájemně konzistentnější.

Celkově vzato, výše popsaná zjištění výzkumu spolu s výsledky několika dalších dostupných studií kombinačních účinků (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022) svědčí o tom, že kombinace jinak účinných samostatných léčebných složek 1) nemusí nutně přinést aditivní účinek, 2) může dokonce někdy zhoršit pozitivní výsledek a 3) že kombinovaný účinek může záviset na pořadí složek. Aby tedy bylo možné efektivně kombinovat různé složky léčby úzkosti a deprese, je zapotřebí intervenčních studií zkoumajících jednotlivé, kombinované a sekvenční účinky pro složky léčby z různých terapií, které se často kombinují. V současné době je takových výzkumů řídké, což motivuje tuto studii. Pochopení toho, u koho se tyto účinky pravděpodobně objeví, je navíc důležité pro vhodné přizpůsobení terapeutických intervencí tak, aby vyhovovaly potřebám jednotlivých pacientů (tj. personalizovaná terapie; Cohen et al., 2021).

Cíle a hypotézy

Primárním cílem této studie je prozkoumat účinek kombinace léčebných složek získaných z různých CBT. Budeme tedy zkoumat jednotlivé, kombinované a sekvenční účinky dvou léčebných modulů (tj. všímavé uvědomování si emocí a kognitivní flexibilitu). Tyto moduly jsou běžně dodávány společně na UP pro pacienty s úzkostnými poruchami nebo MDD. Předpokládá se, že jak vědomé uvědomování si emocí, tak kognitivní flexibilita, pokud jsou podávány individuálně, budou účinné při snižování symptomů úzkosti a deprese. Studie zaujme průzkumný postoj týkající se kombinovaných a sekvenačních účinků a prozkoumá, zda jsou kombinované účinky nejlépe chápány jako neaditivní, aditivní, synergické nebo antagonistické (srov. O'Toole a kol., 2024).

Sekundárním cílem studie je prozkoumat možné demografické a klinické moderátory účinků (např. primární diagnóza, základní kognitivní funkce a symptomatologie) s cílem řešit otázku, co na koho funguje.