Combinazione di componenti terapeutici nella terapia transdiagnostica per ansia e depressione

Una percentuale relativamente ampia di psicoterapeuti sostiene la pratica della terapia eclettica o integrativa, attingendo da diverse scuole di terapia (Norcross & Alexander, 2019). Questa tendenza verso la terapia integrativa è stata espressa dall'ex presidente dell'Associazione delle terapie cognitive e comportamentali, J. B. Persons, che scrive: "Noi [i medici] raramente procediamo attraverso un unico protocollo dall'inizio alla fine. Utilizziamo invece quella che potrebbe essere definita una strategia mix-and-match, in cui selezioniamo interventi o moduli da uno o anche due o più protocolli che riteniamo possano essere utili al paziente" (Persone, 2005, p. 107) . In effetti, c’è stato un crescente interesse clinico e di ricerca per la terapia personalizzata in cui componenti di trattamento di diverse terapie sono combinati con l’obiettivo di mirare alla sintomatologia e ai processi di mantenimento teorizzati del singolo paziente (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher e altri, 2019; Hayes e altri, 2022; Oltre a ciò, un numero crescente di terapie viene progettato combinando componenti di diversi modelli di trattamento (ad esempio, terapie modulari e basate su processi; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Di conseguenza, è probabile che i pazienti siano destinatari di diverse tecniche o strategie, basate su diversi modelli teorici, che enfatizzano diversi principi di cambiamento. Tuttavia, la misura in cui esiste compatibilità tra i diversi componenti del trattamento rimane una questione scientifica sottoesplorata. Il presente studio si propone di colmare questa lacuna.

Combinazione di terapie cognitivo comportamentali

Le terapie cognitivo comportamentali (CBT) sono tra i trattamenti psicologici più studiati per l’ansia e i disturbi depressivi (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Sebbene la CBT sia spesso vista come una delle principali scuole di psicoterapia, specifiche CBT differiscono nella logica e nella comprensione dei processi chiave di mantenimento in psicopatologia (Hayes, 2004). Un principio fondamentale della CBT tradizionale, nota anche come CBT della seconda ondata, è che la psicopatologia è mantenuta da pensieri disadattivi o irrazionali (Beck, 1976). Pertanto, una componente terapeutica comunemente utilizzata derivata dalla CBT della seconda ondata è la ristrutturazione cognitiva, in cui al paziente viene insegnato a pensare in modo più realistico alle situazioni che evocano emozioni (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Pertanto si può dire che la ristrutturazione cognitiva prende di mira il contenuto dei pensieri.

Al contrario, le più recenti CBT contemporanee o cosiddette di terza ondata come la terapia metacognitiva (MCT), la terapia di accettazione e impegno (ACT) e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza (MBCT) mirano ai processi di pensiero (Hayes, 2004). Una componente terapeutica comunemente usata nelle CBT della terza ondata consiste nell'insegnare al paziente ad affrontare le proprie esperienze con consapevolezza e accettazione piuttosto che tentare di cambiare la loro forma (chiamata consapevolezza distaccata in MCT, defusione in ACT e decentramento in MCT; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Pertanto, si può sostenere che le CBT di seconda e terza ondata riflettono modi molto diversi di affrontare la propria vita interiore.

Nonostante le differenze tra le CBT della seconda e della terza ondata, i componenti del trattamento di ciascuna ondata sono spesso combinati. Un esempio di ciò è il protocollo unificato (UP) ampiamente utilizzato che è un trattamento cognitivo-comportamentale modulare transdiagnostico per i disturbi emotivi (ad esempio ansia e depressione) (Barlow et al., 2018). Nell’UP, ai pazienti viene chiesto di impegnarsi nella ristrutturazione cognitiva (all’interno del modulo di trattamento della flessibilità cognitiva) in un modulo e di praticare la consapevolezza distaccata (all’interno del modulo di trattamento della consapevolezza emotiva consapevole) in un altro (Barlow et al., 2018). Diversi studi hanno documentato che l’UP è un trattamento efficace per l’ansia e la depressione (Longley & Gleiser, 2023). Tuttavia, poiché i moduli di trattamento nell’UP sono radicati in diverse tradizioni terapeutiche con motivazioni diverse, rimane una domanda intrigante se i moduli di trattamento siano effettivamente compatibili. In caso contrario, è possibile che UP sia efficace non perché ma piuttosto nonostante la combinazione dei moduli di trattamento (O'Toole et al., 2024).

Compatibilità dei componenti

Per quanto riguarda la combinazione di consapevolezza emotiva consapevole e flessibilità cognitiva, è teoricamente plausibile che questi moduli potrebbero essere incompatibili poiché si potrebbe sostenere che la tecnica di notare e accettare i propri pensieri/emozioni (nel modulo consapevolezza emotiva consapevole) sia in opposizione alla tecnica di modificare attivamente i propri pensieri (nel modulo flessibilità cognitiva). Questa nozione è supportata da un piccolo studio (N = 12) di Gkika e Wells (2015) che ha studiato l'effetto della ristrutturazione cognitiva e della consapevolezza distaccata in una situazione che provoca ansia in pazienti con sintomi elevati di ansia sociale. Hanno scoperto che ciascuna tecnica da sola riduceva i sintomi dell’ansia sociale. Tuttavia, quando combinati, è emerso un effetto sequenziale in cui la consapevolezza distaccata seguita da una ristrutturazione cognitiva, ma non il contrario, ha portato ad un aumento dell’ansia (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) hanno dimostrato in modo simile un effetto di sequenziamento. Hanno chiesto ai partecipanti non clinici (N=35) di ricordare un'esperienza spiacevole e di applicare una ristrutturazione cognitiva o una tecnica di accettazione. L’accettazione riduceva la reattività simpatica (cioè la risposta galvanica della pelle) più della ristrutturazione cognitiva e, cosa importante, l’effetto era significativamente maggiore quando l’accettazione seguiva la ristrutturazione cognitiva rispetto al contrario (Borlimi et al., 2019).

Gli studi di Gkika e Wells (2015) e Borlimi et al. (2019) sono entrambi studi sperimentali di laboratorio. Resta quindi la questione se e come i loro risultati possano essere generalizzati a un contesto clinico con una durata più lunga di ciascuna componente del trattamento. Esiste solo uno studio di intervento più ampio che esplora gli effetti combinatori e di sequenziamento. In questo studio, Brose et al. (2023) hanno studiato l’effetto della ristrutturazione cognitiva e dell’attivazione comportamentale basata su Internet sui sintomi della depressione manifestati nell’arco di 6 settimane. Gli individui con sintomi depressivi da lievi a moderati (N = 2.304) sono stati randomizzati in uno dei due bracci di trattamento, uno riceveva attivazione comportamentale seguita da ristrutturazione cognitiva, l'altro viceversa. I gruppi avevano tassi di abbandono simili e mostravano miglioramenti simili nel tempo, indicando alcuna incongruenza tra queste due componenti. Oltre alle differenze in termini di dimensioni e contesto (trattamento sperimentale rispetto a quello effettivo), lo studio di Brose et al. (2023) differisce dagli altri studi clinici anche testando una componente "cognitiva" rispetto a una componente "comportamentale" invece di confrontare diverse componenti "cognitive" (ad esempio, ristrutturazione cognitiva e consapevolezza distaccata) l'una contro l'altra. In questo caso, le motivazioni potrebbero essere più coerenti tra loro.

Nel loro insieme, i risultati della ricerca sopra descritti, insieme ai risultati dei pochi altri studi disponibili sugli effetti combinatori (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), testimoniano che la combinazione di componenti di trattamento autonomi altrimenti efficaci 1) non non necessariamente producono un effetto additivo, 2) possono talvolta anche sminuire un risultato positivo e 3) che l'effetto combinato può dipendere dall'ordine dei componenti. Pertanto, per essere in grado di combinare efficacemente diverse componenti del trattamento per l’ansia e la depressione, vi è la necessità di studi di intervento che esaminino gli effetti singoli, combinati e sequenziali per le componenti del trattamento di diverse terapie che sono spesso combinate. Attualmente, tale ricerca è scarsa, motivando così il presente studio. Inoltre, comprendere per chi è probabile che si verifichino questi effetti è importante per adattare adeguatamente gli interventi terapeutici alle esigenze dei singoli pazienti (ad esempio, terapia personalizzata; Cohen et al., 2021).

Obiettivi e ipotesi

Lo scopo principale del presente studio è esplorare l’effetto della combinazione di componenti di trattamento tratti da diverse CBT. Pertanto, esploreremo gli effetti singoli, combinati e in sequenza di due moduli di trattamento (ad esempio, consapevolezza emotiva consapevole e flessibilità cognitiva). Questi moduli vengono regolarmente forniti insieme in UP per pazienti con disturbi d'ansia o disturbo depressivo maggiore. Si ipotizza che sia la consapevolezza emotiva consapevole che la flessibilità cognitiva, se fornite individualmente, saranno efficaci nel ridurre i sintomi di ansia e depressione. Lo studio assumerà una posizione esplorativa riguardo agli effetti combinati e di sequenziamento ed esplorerà se gli effetti combinati siano meglio intesi come non additivi, additivi, sinergici o antagonisti (cfr. O'Toole et al., 2024).

Uno scopo secondario dello studio è esplorare i possibili moderatori demografici e clinici degli effetti (ad esempio, diagnosi primaria, funzione cognitiva di base e sintomatologia) per affrontare la questione di cosa funziona per chi.