Комбинирование компонентов лечения в трансдиагностической терапии тревоги и депрессии

Относительно большая часть психотерапевтов одобряют практику эклектической или интегративной терапии, опираясь на различные школы терапии (Norcross & Alexander, 2019). Эту тенденцию к интегративной терапии выразил бывший президент Ассоциации когнитивной и поведенческой терапии Дж. Б. Персонс, который пишет: «Мы [клиницисты] редко придерживаемся единого протокола от начала до конца. Вместо этого мы используем то, что можно назвать стратегией смешивания и сопоставления, в которой мы выбираем вмешательства или модули из одного или даже двух или более протоколов, которые, по нашему мнению, будут полезны пациенту» (Persons, 2005, стр. 107). . Действительно, растет исследовательский и клинический интерес к персонализированной терапии, в которой компоненты лечения различных методов лечения комбинируются с целью воздействия на симптоматику и теоретические процессы поддержания отдельного пациента (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Фишер и Босвелл, 2016; Хейберс и др., 2021; В дополнение к этому, все большее число методов лечения разрабатывается путем объединения компонентов различных моделей лечения (например, модульная и процессуальная терапия; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). В результате пациенты, скорее всего, будут использовать несколько разных методов или стратегий, основанных на разных теоретических моделях и подчеркивающих разные принципы изменений. Однако степень совместимости между различными компонентами лечения остается малоизученным научным вопросом. Настоящее исследование призвано восполнить этот пробел.

Сочетание когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является одним из наиболее хорошо изученных психологических методов лечения тревожных и депрессивных расстройств (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Хотя КПТ часто рассматривается как одна из основных школ психотерапии, конкретные КПТ различаются по своему обоснованию и пониманию ключевых поддерживающих процессов в психопатологии (Hayes, 2004). Основной принцип традиционной КПТ, также известной как КПТ второй волны, заключается в том, что психопатология поддерживается неадаптивными или иррациональными мыслями (Beck, 1976). Таким образом, широко используемым терапевтическим компонентом, полученным в результате второй волны КПТ, является когнитивная реструктуризация, при которой пациента учат более реалистично думать о ситуациях, вызывающих эмоции (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Таким образом, можно сказать, что когнитивная реструктуризация нацелена на содержание мыслей.

Напротив, более новые современные или так называемые КПТ третьей волны, такие как метакогнитивная терапия (MCT), терапия принятия и обязательств (ACT) и когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT), нацелены на мыслительные процессы (Hayes, 2004). Обычно используемый терапевтический компонент в КПТ третьей волны включает в себя обучение пациента воспринимать свой опыт с осознанностью и принятием, а не пытаться изменить его форму (так называемая отстраненная осознанность в MCT, рассредоточение в ACT и децентрация в MCT; Hayes et al., 2012 г.; Уэллс и др., 2002 г.); Таким образом, можно утверждать, что КПТ второй и третьей волны отражают совершенно разные подходы к своей внутренней жизни.

Несмотря на различия между КПТ второй и третьей волны, компоненты лечения каждой волны часто комбинируются. Одним из примеров этого является широко используемый Единый протокол (UP), который представляет собой трансдиагностическое модульное когнитивно-поведенческое лечение эмоциональных расстройств (например, тревоги и депрессии) (Barlow et al., 2018). В UP пациентов просят заняться когнитивной реструктуризацией (в рамках лечебного модуля когнитивной гибкости) в одном модуле и практиковать отстраненную осознанность (в рамках лечебного модуля осознанного осознания эмоций) в другом (Barlow et al., 2018). Несколько исследований подтвердили, что UP является эффективным средством лечения тревоги и депрессии (Longley & Gleiser, 2023). Однако, поскольку лечебные модули в UP основаны на разных терапевтических традициях и имеют разные обоснования, остается интригующий вопрос, действительно ли лечебные модули совместимы. Если нет, то возможно, что UP эффективен не потому, а, скорее, несмотря на комбинацию лечебных модулей (O'Toole et al., 2024).

Совместимость компонентов

Что касается комбинации осознанного осознания эмоций и когнитивной гибкости, теоретически вполне вероятно, что эти модули могут быть несовместимы, поскольку можно утверждать, что техника замечания и принятия своих мыслей/эмоций (в модуле осознанного осознания эмоций) противоречит технике активного изменения своих мыслей (в модуле «Когнитивная гибкость»). Это мнение подтверждается небольшим исследованием (N=12), проведенным Гкикой и Уэллсом (2015), в котором изучалось влияние когнитивной реструктуризации и отстраненной осознанности в ситуации, провоцирующей тревогу, у пациентов с повышенными симптомами социальной тревоги. Они обнаружили, что каждый метод в отдельности уменьшает симптомы социальной тревожности. Однако в сочетании возник эффект последовательности, при котором отстраненная осознанность, за которой следовала когнитивная реструктуризация, а не наоборот, приводила к усилению тревоги (Gkika & Wells, 2015). Борлими и др. (2019) аналогичным образом продемонстрировали эффект секвенирования. Они попросили неклинических участников (N = 35) вспомнить неприятный опыт и применить либо когнитивную реструктуризацию, либо технику принятия. Принятие снижало симпатическую реактивность (т. е. кожно-гальваническую реакцию) в большей степени, чем когнитивная реструктуризация, и, что важно, эффект был значительно сильнее, когда принятие следовало за когнитивной реструктуризацией, чем наоборот (Borlimi et al., 2019).

Исследования Gkika и Wells (2015) и Borlimi et al. (2019) являются лабораторными экспериментальными исследованиями. Таким образом, остается вопрос, можно ли и каким образом обобщить их результаты на клинический контекст с более продолжительной продолжительностью каждого компонента лечения. Существует только одно более крупное интервенционное исследование, изучающее эффекты комбинаций и секвенирования. В этом исследовании Brose et al. (2023) исследовали влияние когнитивной реструктуризации и поведенческой активации через Интернет на симптомы депрессии, возникшие в течение 6 недель. Лица с легкими и умеренными депрессивными симптомами (N = 2304) были рандомизированы в одну из двух групп лечения: одна получала поведенческую активацию с последующей когнитивной реструктуризацией, другая наоборот. В группах наблюдались одинаковые показатели отсева и аналогичные улучшения с течением времени, что указывает на отсутствие несоответствия между этими двумя компонентами. Помимо различий в размерах и условиях (экспериментальное и фактическое лечение), исследование Brose et al. (2023) также отличается от других клинических исследований тем, что сравнивает «когнитивный» компонент с «поведенческим» компонентом вместо сравнения различных «когнитивных» компонентов (например, когнитивной реструктуризации и отстраненной осознанности) друг с другом. В этом случае обоснования могут более согласовываться друг с другом.

В совокупности результаты исследований, описанные выше, в сочетании с результатами немногих других доступных исследований комбинаторных эффектов (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), свидетельствуют о том, что сочетание в других отношениях эффективных отдельных компонентов лечения 1) не дает результатов. не обязательно дает аддитивный эффект, 2) иногда может даже умалять положительный результат и 3) комбинированный эффект может зависеть от порядка компонентов. Таким образом, чтобы иметь возможность эффективно комбинировать различные компоненты лечения тревоги и депрессии, необходимы интервенционные исследования, изучающие отдельные, комбинированные и последовательные эффекты компонентов лечения различных методов лечения, которые часто комбинируются. В настоящее время такие исследования редки, что послужило мотивом настоящего исследования. Более того, понимание того, у кого могут возникнуть эти эффекты, важно для соответствующей адаптации терапевтических вмешательств с учетом потребностей отдельных пациентов (т. е. персонализированной терапии; Cohen et al., 2021).

Цели и гипотезы

Основная цель настоящего исследования — изучить эффект комбинирования компонентов лечения, взятых из разных КПТ. Таким образом, мы будем исследовать отдельные, комбинированные и последовательные эффекты двух лечебных модулей (т. е. осознанного осознания эмоций и когнитивной гибкости). Эти модули обычно преподаются вместе в UP для пациентов с тревожными расстройствами или БДР. Предполагается, что как осознанное осознание эмоций, так и когнитивная гибкость, если применять их индивидуально, будут эффективны в уменьшении симптомов тревоги и депрессии. В исследовании будет использована исследовательская позиция в отношении комбинированных эффектов и эффектов секвенирования, а также будет изучено, какие комбинированные эффекты лучше всего понимать как неаддитивные, аддитивные, синергические или антагонистические (см. О'Тул и др., 2024).

Вторичная цель исследования — изучить возможные демографические и клинические модераторы эффектов (например, первичный диагноз, исходные когнитивные функции и симптоматика) для решения вопроса о том, что для кого работает.