Kombination af behandlingskomponenter i transdiagnostisk terapi for angst og depression

En relativt stor del af psykoterapeuter støtter at praktisere eklektisk eller integrativ terapi, der trækker fra forskellige terapiskoler (Norcross & Alexander, 2019). Denne tendens til integrativ terapi er blevet udtrykt af tidligere formand for Association of Cognitive and Behavioural Therapies, J. B. Persons, som skriver: "Vi [klinikere] går sjældent igennem en enkelt protokol fra start til slut. I stedet bruger vi, hvad man kan kalde en mix-and-match-strategi, hvor vi udvælger interventioner eller moduler fra en eller endda to eller flere protokoller, som vi mener vil være nyttige for patienten" (Persons, 2005, s. 107) . Faktisk har der været en voksende forskning og klinisk interesse for personlig terapi, hvor behandlingskomponenter fra forskellige terapier kombineres med det formål at målrette den enkelte patients symptomatologi og teoretiserede vedligeholdelsesprocesser (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2019; Hayes et al., 2022; Ud over dette designes et stigende antal terapier ved at kombinere komponenter fra forskellige behandlingsmodeller (f.eks. modulære og procesbaserede terapier; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Som et resultat heraf vil patienter sandsynligvis være modtagere af flere forskellige teknikker eller strategier, baseret på forskellige teoretiske modeller, med vægt på forskellige forandringsprincipper. I hvilken udstrækning der eksisterer kompatibilitet mellem forskellige behandlingskomponenter forbliver et underudforsket videnskabeligt spørgsmål. Denne undersøgelse har til formål at udfylde dette hul.

Kombination af kognitive adfærdsterapier

Kognitive adfærdsterapier (CBT'er) er blandt de mest velundersøgte psykologiske behandlinger for angst og depressive lidelser (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Mens CBT ofte betragtes som en af ​​de største skoler inden for psykoterapi, adskiller specifikke CBT'er sig i deres rationale og forståelse af de vigtigste opretholdelsesprocesser i psykopatologi (Hayes, 2004). En kerne af traditionel CBT, også kendt som anden-bølge CBT, er, at psykopatologi opretholdes af utilpassede eller irrationelle tanker (Beck, 1976). En almindeligt anvendt terapeutisk komponent afledt af anden bølge CBT er således kognitiv omstrukturering, hvor patienten læres at tænke mere realistisk om følelsesfremkaldende situationer (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Kognitiv omstrukturering kan således siges at målrette tankernes indhold.

I modsætning hertil er nyere nutidige eller såkaldte tredje-bølge CBT'er såsom metakognitiv terapi (MCT), accept and commitment therapy (ACT) og mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBCT) rettet mod tankeprocesser (Hayes, 2004). En almindeligt anvendt terapeutisk komponent på tværs af tredje-bølge CBT'er involverer at lære patienten at møde deres oplevelser med mindfulness og accept i stedet for at forsøge at ændre deres form (kaldet detached mindfulness i MCT, defusion i ACT og decentrering i MCT; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Wells, 2009). Der kan således argumenteres for, at anden- og tredjebølge-CBT'er afspejler meget forskellige måder at gribe sit indre liv an på.

På trods af forskellene mellem anden og tredje bølge CBT'er kombineres behandlingskomponenter fra hver bølge ofte. Et eksempel på dette er den udbredte Unified Protocol (UP), som er en transdiagnostisk modulær kognitiv adfærdsbehandling for følelsesmæssige lidelser (f.eks. angst og depression) (Barlow et al., 2018). I UP bliver patienter bedt om at engagere sig i kognitiv omstrukturering (inden for behandlingsmodulet kognitiv fleksibilitet) i et modul og at praktisere løsrevet mindfulness (inden for behandlingsmodulet for mindful emotion awareness) i et andet (Barlow et al., 2018). Flere undersøgelser har dokumenteret, at UP er en effektiv behandling mod angst og depression (Longley & Gleiser, 2023). Men da behandlingsmodulerne i UP er forankret i forskellige terapeutiske traditioner med forskellige rationaler, er der stadig et spændende spørgsmål om, hvorvidt behandlingsmodulerne faktisk er kompatible. Hvis ikke, så er det muligt, at UP er effektiv ikke fordi, men snarere på trods af kombinationen af ​​behandlingsmodulerne (O'Toole et al., 2024).

Kompatibilitet af komponenter

Med hensyn til kombinationen af ​​mindful følelsesbevidsthed og kognitiv fleksibilitet, er det teoretisk plausibelt, at disse moduler kan være inkompatible, da teknikken med at bemærke og acceptere sine tanker/følelser (i modulet mindful emotion awareness) kunne argumenteres for at være i modsætning til teknikken. af aktivt at ændre sine tanker (i modulet kognitiv fleksibilitet). Denne opfattelse understøttes af et lille studie (N=12) af Gkika og Wells (2015), som undersøgte effekten af ​​kognitiv omstrukturering og løsrevet mindfulness i en angstfremkaldende situation hos patienter med forhøjede symptomer på social angst. De fandt ud af, at hver teknik alene reducerede symptomer på social angst. Men når det kombineres, opstod der en sekventeringseffekt, hvor løsrevet mindfulness efterfulgt af kognitiv omstrukturering, men ikke omvendt, førte til øget angst (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) påviste ligeledes en sekventeringseffekt. De bad ikke-kliniske deltagere (N=35) om at huske en ubehagelig oplevelse og anvende enten kognitiv omstrukturering eller en acceptteknik. Accept reducerede sympatisk reaktivitet (dvs. galvanisk hudrespons) mere end kognitiv omstrukturering, og vigtigst af alt var effekten signifikant større, når accept fulgte kognitiv omstrukturering end omvendt (Borlimi et al., 2019).

Undersøgelserne af Gkika og Wells (2015) og Borlimi et al. (2019) er begge laboratorieeksperimentelle undersøgelser. Spørgsmålet er således, om og hvordan deres resultater kan generaliseres til en klinisk kontekst med længere varighed af hver behandlingskomponent. Der eksisterer kun et større interventionsstudie, der undersøger kombinations- og sekventeringseffekter. I denne undersøgelse har Brose et al. (2023) undersøgte effekten af ​​internetbaseret kognitiv omstrukturering og adfærdsaktivering på symptomer på depression leveret over 6 uger. Personer med milde til moderate depressive symptomer (N=2.304) blev randomiseret til en af ​​to behandlingsarme, hvor den ene modtog adfærdsaktivering efterfulgt af kognitiv omstrukturering, den anden omvendt. Grupperne havde lignende frafaldsrater og viste lignende forbedringer over tid, hvilket indikerer ingen uoverensstemmelse mellem disse to komponenter. Udover forskelle i størrelse og omgivelser (eksperimentel vs. faktisk behandling), undersøgelsen af ​​Brose et al. (2023) adskiller sig også fra de andre kliniske studier ved at teste en "kognitiv" komponent mod en "adfærdsmæssig" komponent i stedet for at sammenligne forskellige "kognitive" komponenter (f.eks. kognitiv omstrukturering og detached mindfulness) mod hinanden. I dette tilfælde kan begrundelserne være mere konsistente med hinanden.

Samlet set vidner de ovenfor beskrevne forskningsresultater sammen med resultater fra de få andre tilgængelige undersøgelser af kombinatoriske effekter (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), at kombination af ellers effektive selvstændige behandlingskomponenter 1) gør ikke nødvendigvis give en additiv effekt, 2) kan endda nogle gange forringe et positivt resultat, og 3) at den kombinerede effekt kan afhænge af rækkefølgen af ​​komponenterne. For at kunne kombinere forskellige behandlingskomponenter for angst og depression effektivt, er der således behov for interventionsstudier, der undersøger enkelt-, kombinerede og sekventerende effekter for behandlingskomponenter fra forskellige terapier, der ofte kombineres. I øjeblikket er sådan forskning sparsom, hvilket motiverer den foreliggende undersøgelse. Desuden er det vigtigt at forstå, for hvem disse virkninger sandsynligvis vil opstå, for de passende tilpasninger af terapeutiske interventioner, så de passer til de individuelle patienters behov (dvs. personlig terapi; Cohen et al., 2021).

Mål og hypoteser

Det primære formål med denne undersøgelse er at udforske effekten af ​​at kombinere behandlingskomponenter hentet fra forskellige CBT'er. Vi vil således udforske enkelt-, kombinerede og sekventeringseffekter af to behandlingsmoduler (dvs. mindful følelsesbevidsthed og kognitiv fleksibilitet). Disse moduler leveres rutinemæssigt sammen i UP til patienter med angstlidelser eller MDD. Det er en hypotese, at både mindful følelsesbevidsthed og kognitiv fleksibilitet, når de leveres individuelt, vil være effektive til at reducere symptomer på angst og depression. Undersøgelsen vil tage en undersøgende holdning til kombinerede og sekventerende effekter og vil undersøge, om kombinerede effekter bedst forstås som ikke-additive, additive, synergistiske eller antagonistiske (jf. O'Toole et al., 2024).

Et sekundært formål med undersøgelsen er at udforske mulige demografiske og kliniske moderatorer af virkningerne (f.eks. primær diagnose, kognitiv basisfunktion og symptomatologi) for at løse spørgsmålet om, hvad der virker for hvem.