Kombination von Behandlungskomponenten in der transdiagnostischen Therapie von Angstzuständen und Depressionen

Ein relativ großer Anteil der Psychotherapeuten befürwortet die Ausübung einer eklektischen oder integrativen Therapie und stützt sich dabei auf verschiedene Therapieschulen (Norcross & Alexander, 2019). Diese Tendenz zur integrativen Therapie wurde vom ehemaligen Präsidenten der Association of Cognitive and Behavioral Therapies, J. B. Persons, zum Ausdruck gebracht, der schreibt: „Wir [Kliniker] führen selten ein einziges Protokoll von Anfang bis Ende durch.“ Stattdessen verwenden wir eine sogenannte Mix-and-Match-Strategie, bei der wir Interventionen oder Module aus einem oder sogar zwei oder mehr Protokollen auswählen, von denen wir glauben, dass sie für den Patienten hilfreich sind“ (Persons, 2005, S. 107). . Tatsächlich gibt es ein wachsendes Forschungs- und klinisches Interesse an personalisierter Therapie, bei der Behandlungskomponenten verschiedener Therapien mit dem Ziel kombiniert werden, auf die Symptomatik und die theoretischen Erhaltungsprozesse des einzelnen Patienten abzuzielen (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2016; Hayes et al., 2022; Darüber hinaus werden immer mehr Therapien durch die Kombination von Komponenten verschiedener Behandlungsmodelle konzipiert (z. B. modulare und prozessbasierte Therapien; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Infolgedessen sind Patienten wahrscheinlich Empfänger verschiedener Techniken oder Strategien, die auf unterschiedlichen theoretischen Modellen basieren und unterschiedliche Veränderungsprinzipien betonen. Das Ausmaß der Kompatibilität zwischen verschiedenen Behandlungskomponenten bleibt jedoch eine wenig erforschte wissenschaftliche Frage. Die vorliegende Studie soll diese Lücke schließen.

Kombination kognitiver Verhaltenstherapien

Kognitive Verhaltenstherapien (CBTs) gehören zu den am besten erforschten psychologischen Behandlungen für Angstzustände und depressive Störungen (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Während CBT oft als eine der wichtigsten Schulen der Psychotherapie angesehen wird, unterscheiden sich bestimmte CBTs in ihrer Begründung und ihrem Verständnis der wichtigsten Aufrechterhaltungsprozesse in der Psychopathologie (Hayes, 2004). Ein zentraler Grundsatz der traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie, auch bekannt als kognitive Verhaltenstherapie der zweiten Welle, ist, dass die Psychopathologie durch maladaptive oder irrationale Gedanken aufrechterhalten wird (Beck, 1976). Daher ist eine häufig verwendete therapeutische Komponente aus der zweiten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie die kognitive Umstrukturierung, bei der dem Patienten beigebracht wird, realistischer über emotionsauslösende Situationen zu denken (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Man kann also sagen, dass die kognitive Umstrukturierung auf den Inhalt von Gedanken abzielt.

Im Gegensatz dazu zielen neuere zeitgenössische oder sogenannte CBTs der dritten Welle wie die metakognitive Therapie (MCT), die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) und die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT) auf Denkprozesse ab (Hayes, 2004). Eine häufig verwendete therapeutische Komponente bei CBTs der dritten Welle besteht darin, dem Patienten beizubringen, seinen Erfahrungen mit Achtsamkeit und Akzeptanz zu begegnen, anstatt zu versuchen, ihre Form zu ändern (bezeichnet als losgelöste Achtsamkeit bei MCT, Defusion bei ACT und Dezentrierung bei MCT; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Wells, 2009). Daher lässt sich argumentieren, dass die kognitive Verhaltenstherapie der zweiten und dritten Welle sehr unterschiedliche Herangehensweisen an das eigene Innenleben widerspiegelt.

Trotz der Unterschiede zwischen CBTs der zweiten und dritten Welle werden Behandlungskomponenten aus jeder Welle häufig kombiniert. Ein Beispiel hierfür ist das weit verbreitete Unified Protocol (UP), eine transdiagnostische modulare kognitive Verhaltensbehandlung für emotionale Störungen (z. B. Angstzustände und Depressionen) (Barlow et al., 2018). Bei UP werden Patienten gebeten, sich in einem Modul an der kognitiven Umstrukturierung (im Rahmen des Behandlungsmoduls der kognitiven Flexibilität) zu beteiligen und in einem anderen losgelöste Achtsamkeit (im Rahmen des Behandlungsmoduls der achtsamen Emotionswahrnehmung) zu üben (Barlow et al., 2018). Mehrere Studien haben dokumentiert, dass UP eine wirksame Behandlung von Angstzuständen und Depressionen ist (Longley & Gleiser, 2023). Da die Behandlungsmodule in UP jedoch auf unterschiedlichen therapeutischen Traditionen mit unterschiedlichen Begründungen basieren, bleibt die interessante Frage, ob die Behandlungsmodule tatsächlich kompatibel sind. Wenn nicht, ist es möglich, dass UP nicht wegen, sondern trotz der Kombination der Behandlungsmodule wirksam ist (O'Toole et al., 2024).

Kompatibilität der Komponenten

Hinsichtlich der Kombination aus achtsamer Emotionswahrnehmung und kognitiver Flexibilität ist es theoretisch plausibel, dass diese Module möglicherweise inkompatibel sind, da die Technik des Erkennens und Akzeptierens der eigenen Gedanken/Emotionen (im Modul achtsame Emotionswahrnehmung) als im Gegensatz zu dieser Technik angesehen werden könnte der aktiven Veränderung der eigenen Gedanken (im Modul kognitive Flexibilität). Diese Annahme wird durch eine kleine Studie (N=12) von Gkika und Wells (2015) gestützt, die die Wirkung kognitiver Umstrukturierung und distanzierter Achtsamkeit in einer angstauslösenden Situation bei Patienten mit erhöhten Symptomen sozialer Angst untersuchte. Sie fanden heraus, dass jede Technik allein die Symptome sozialer Angst reduzierte. In Kombination ergab sich jedoch ein Sequenzierungseffekt, bei dem losgelöste Achtsamkeit, gefolgt von einer kognitiven Umstrukturierung, aber nicht umgekehrt, zu erhöhter Angst führte (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) zeigten ebenfalls einen Sequenzierungseffekt. Sie baten nicht-klinische Teilnehmer (N=35), sich an eine unangenehme Erfahrung zu erinnern und entweder eine kognitive Umstrukturierung oder eine Akzeptanztechnik anzuwenden. Akzeptanz reduzierte die sympathische Reaktivität (d. h. die galvanische Hautreaktion) stärker als kognitive Umstrukturierungen, und was noch wichtiger ist: Der Effekt war deutlich größer, wenn Akzeptanz auf kognitive Umstrukturierungen folgte, als umgekehrt (Borlimi et al., 2019).

Die Studien von Gkika und Wells (2015) und Borlimi et al. (2019) sind beide experimentelle Laborstudien. Es bleibt daher die Frage, ob und wie ihre Ergebnisse auf einen klinischen Kontext mit längerer Dauer jeder Behandlungskomponente übertragen werden können. Es gibt nur eine größere Interventionsstudie, die kombinatorische und sequenzielle Effekte untersucht. In dieser Studie haben Brose et al. (2023) untersuchten die Auswirkung einer internetbasierten kognitiven Umstrukturierung und Verhaltensaktivierung auf die Symptome einer Depression, die über einen Zeitraum von 6 Wochen auftritt. Personen mit leichten bis mittelschweren depressiven Symptomen (N=2.304) wurden randomisiert einem von zwei Behandlungsarmen zugeteilt, wobei einer eine Verhaltensaktivierung gefolgt von einer kognitiven Umstrukturierung erhielt, der andere umgekehrt. Die Gruppen hatten ähnliche Abbrecherquoten und zeigten im Laufe der Zeit ähnliche Verbesserungen, was darauf hindeutet, dass zwischen diesen beiden Komponenten keine Inkongruenz besteht. Neben Unterschieden in Größe und Setting (experimentelle vs. tatsächliche Behandlung) zeigt die Studie von Brose et al. (2023) unterscheidet sich auch von den anderen klinischen Studien dadurch, dass sie eine „kognitive“ Komponente gegen eine „verhaltensbezogene“ Komponente testet, anstatt verschiedene „kognitive“ Komponenten (z. B. kognitive Umstrukturierung und losgelöste Achtsamkeit) miteinander zu vergleichen. In diesem Fall stimmen die Begründungen möglicherweise besser überein.

Zusammengenommen belegen die oben beschriebenen Forschungsergebnisse, gepaart mit den Ergebnissen der wenigen anderen verfügbaren Studien zu kombinatorischen Wirkungen (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), dass die Kombination ansonsten wirksamer eigenständiger Behandlungskomponenten 1) dies tut nicht notwendigerweise einen additiven Effekt hervorrufen, 2) manchmal sogar ein positives Ergebnis beeinträchtigen können und 3) dass der kombinierte Effekt von der Reihenfolge der Komponenten abhängen kann. Um verschiedene Behandlungskomponenten für Angstzustände und Depressionen effektiv kombinieren zu können, sind daher Interventionsstudien erforderlich, die einzelne, kombinierte und sequenzielle Effekte für Behandlungskomponenten aus verschiedenen Therapien, die häufig kombiniert werden, untersuchen. Derzeit gibt es kaum entsprechende Forschungsergebnisse, weshalb die vorliegende Studie motiviert ist. Darüber hinaus ist es wichtig zu verstehen, bei wem diese Effekte wahrscheinlich auftreten, um therapeutische Interventionen angemessen an die Bedürfnisse der einzelnen Patienten anzupassen (d. h. personalisierte Therapie; Cohen et al., 2021).

Ziele und Hypothesen

Das Hauptziel der vorliegenden Studie besteht darin, die Wirkung der Kombination von Behandlungskomponenten aus verschiedenen CBTs zu untersuchen. Daher werden wir einzelne, kombinierte und aufeinanderfolgende Effekte zweier Behandlungsmodule (d. h. achtsame Emotionswahrnehmung und kognitive Flexibilität) untersuchen. Diese Module werden in UP routinemäßig zusammen für Patienten mit Angststörungen oder MDD bereitgestellt. Es wird angenommen, dass sowohl achtsame Emotionswahrnehmung als auch kognitive Flexibilität, wenn sie individuell vermittelt werden, die Symptome von Angstzuständen und Depressionen wirksam reduzieren. Die Studie wird eine explorative Haltung zu kombinierten und sequenziellen Effekten einnehmen und untersuchen, ob kombinierte Effekte am besten als nicht-additiv, additiv, synergistisch oder antagonistisch verstanden werden können (vgl. O'Toole et al., 2024).

Ein sekundäres Ziel der Studie besteht darin, mögliche demografische und klinische Moderatoren der Auswirkungen zu untersuchen (z. B. Primärdiagnose, kognitive Grundfunktion und Symptomatologie), um die Frage zu beantworten, was für wen funktioniert.